Klik hier om het toestemmingsformulier te downloaden voor

Commentaren

Transcriptie

Klik hier om het toestemmingsformulier te downloaden voor
Intake formulier uitprinten en ingevuld meenemen naar de praktijk
Cliënt verklaring behandelvoorwaarden en akkoord intakeformulier
De cliënt wil de volgende indicatie(s) laten behandelen, aanvinken wat van toepassing is:
 Couperose:
 Hemangioma Senile (Bloedblaasje):
 Spider Neavy (spinnetje):
Hierbij verklaar ik onderstaande behandelvoorwaarden te hebben begrepen.
Eventuele onduidelijkheden zijn mondeling aan mij toegelicht.
Ik verklaar mij aan deze behandelvoorwaarden te zullen houden.
Ik wil de behandeling ondergaan uit vrije wil en voor mijn eigen verantwoordelijkheid.
Cliënt verklaring (Medische gegevens)
1. Heeft u één of meerdere van de volgende contra-indicaties? (geen behandeling mogelijk)
 Kanker
 HIV
 Epilepsy
 Bent u zwanger?
 Hemophilia / Bloederziekte
 Bloed- of stollingsziekten, zoals trombose
 Huid aandoeningen die niet duidelijk door een dokter zijn gediagnosticeerd.
 Heeft u een pacemaker, implementaten, prothesen, injectables of andere lichaamsvreemde
zaken?
Client is op de hoogte van het feit dat - indien hij/zij „ja“ heeft geantwoord op vraag 1 - hij/zij
wellicht niet behandeld kan worden en dat hij/zij goedkeuring van een bevoegd arts nodig heeft om
alsnog behandeling te ondergaan.
Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende ziektebeelden?
 Aandoening aan de (bij)nieren
 Infectieziekten of ontstekingen
 Gebruikt u vitamine preparaten
 Endocrinologische ziekten, zoals diabetes
 Ziekten van het zenuwstelsel, zoals epilepsie
 Hart ziekten, zoals ook een te hoge bloeddruk
 Immuunziekten, zoals een verminderd immuunsysteem
 Lijdt u of heeft u geleden aan enig andere aandoening?
 Heeft uw huid onregelmatigheden in structuur of pigment?
 Allergieën, zoals licht overgevoeligheid of histamine reacties
 Huid- en/of geslachtsziekten, zoals herpes, psoriasis of eczeem
Copyright ©







Verstoorde hormoonhuishouding, zoals een verlaagd oestrogeen gehalte
Ondergaat u behandelingen, die uw huid gevoeliger maken, zoals harsen of dermabrasie?
Wordt u regelmatig blootgesteld aan zonlicht, zonnebank of gebruikt u bruiningsprodukten?
Gebruikt u homeopathische middelen of kruidextracten, zoals sint-janskruid of berenklauw?
Gebruikt u of heeft u medicijnen gebruikt, de anticonceptiepil en overmatig gebruik van
aspirine inbegrepen?
Heeft u in de omtrek van de plek die u wilt laten behandelen ooit andere huidaandoeningen
gehad, die door een arts
zijn behandeld en/of die als potentieel gevaar kunnen worden beschouwd?
Bij de afspraak zal worden gekeken welke behandeling voor u van toepassing is. Leest u
onderstaande om u in te lichten over de behandeling.
Wat is couperose?
Rosacea, bij het publiek bekent als ‘draadadertjes ‘, ‘gebroken haarvaatjes’ of ‘couperose ‘, zijn
bloedvaatjes die zijn vergroot, gebroken, of onderbroken en zich zitbaar aan het huidoppervlak
bevinden. Zij worden veroorzaakt door een blijvende verwijding van de kleine huidbloedvaatjes. Het
bloed wordt opgesloten en wordt zichtbaar als een fijn netwerk van adertjes. Haarvaatjes die
onderbroken zijn, verschijnen als dunne rode lijntjes. Ze kunnen zowel alleen als gegroepeerd over
een groter oppervlak voorkomen en geven de huid een sterk rood aanzien.
Wat is Rosacea?
Rosacea is een chronische aandoening die hoofdzakelijk in de gezichtshuid voorkomt, bij voorkeur op
de wangen en bij de neus. De huid is vaak ook vetter dan de gemiddelde huid. Hoewel het
overwegend vrouwen zijn die aan Rosacea lijden, komt het ook voor bij mannen en jongeren.
Kenmerkende verschijnselen van Rosacea zijn:
 Chronisch verwijde haarvaten
 Roodheid van de huid
 Puistjes zonder mee-eters
Rosacea begint meestal met roodheid. Daarna krijgt het roodheid langzamerhand een blijvend
karakter en ontstaan rode adertjes. Door stuwing is de bloedafvoer in het vaatsysteem belemmerd.
De huidfuncties verminderen, de hoornlaag verdikt en de huid wordt vet. Als ook de talgklieren gaan
ontsteken ontstaat puistvorming.
Spider Naevi
Een centraal vergrote rode dot met kleine uitlopende haarvaatjes geven de indruk van een spin.
Spider Nevis ontwikkelen zich meestal op de wangen en rond de ogen, maar kunnen ook elders
voorkomen.
Tijdens de zwangerschap ontstaan ze vaak spontaan.
Ook ontstaan ze vaak door beschadiging van de huid bij het epileren van wenkbrauwen en het
verwijderen van puistjes en mee-eters.
Bloedspatjes Bloedblaasjes
Ook deze kunnen behandeld worden. Zowel spinnetjes als bloedspatjes kunnen vaak in één
behandeling verwijderd worden, soms echter, hebben ze nog een klein tikje nodig om helemaal te
verdwijnen, dat gebeurt dan bij een controle beurt.
Iemand die couperose heeft, heeft daar meestal aanleg voor. Die aanleg zit hem in zwakke
aderwandjes en misschien heeft de persoon in kwestie ook nog eens last van een dunne of wat
Copyright ©
slappere huid. Het kan dus twee hoofdoorzaken hebben en het kan ook nog eens zo zijn dat iemand
beide aanlegfacetten bezit, dus dubbel pech heeft. Bij iemand met couperose is er dus een
structureel gebrek aan ‘steun’. Couperose die eenmaal zichtbaar is, kan helaas ook niet uit zichzelf
verdwijnen.
Behandelingsmogelijkheden en hun resultaten
(voor)behandelen én weghouden met LavieSage voedingssupplementen.
Door gebruik van LavieSage voedingssupplementen kunt u tevens van binnenuit de haarvaatwanden
steviger maken, waardoor u eveneens de kans op terugkeer verkleint. LavieSage
voedingssupplementen helpt bovendien het omliggende weefsel steviger te maken, waardoor de
haarvaatjes eveneens meer steun krijgen, en eventuele nieuwe uitstulpingen kunnen worden
voorkomen. U kunt eventueel Laviesage op internet bestellen. Klikt u via deze link naar de webshop
van Laviesage via Mijn Huidspecialist. Alleen als u via deze link besteld kunt u ook bij ons terecht voor
advies. Besteld u elders dan zijn wij helaas genoodzaakt u door te sturen naar de desbetreffende
verkoper. Voor meer informatie over de producten kunt u op deze link klikken.
Met de juiste voedingssupplementen kan ervoor gezorgd worden dat er zich geen nieuwe
bloedvaatjes meer gaan vormen.
Geadviseerd wordt om vóór de behandeling te starten met Laviesage en daarna door te gaan met
Laviesage die het ontstaan van nieuwe couperose kunnen helpen voorkomen, d.w.z. de behaalde
resultaten nog eens kunnen verfraaien en ze duurzaam kunnen maken.
Couperose ontstaat doordat de haarvaatjes verslappen. Adertjes en haarvaatjes bestaan uit
collageen. Die geven stevigheid aan de huid en adertjes. Bij verlies van collageen ontstaat er
couperose. Als de huid minimaal een maand van te voren van binnenuit wordt verstevigd wordt
het slagingspercentage van de behandeling vergroot. Doordat de huid de juiste bouwstoffen heeft
gekregen om de huid van binnenuit te verstevigen kan in de toekomst de aanmaak van couperose
worden beperkt. Dit wordt door middel het (tijdelijke) voedingssupplement SkinDefence gedaan
van Laviesage. De SkinDefence (verdedigen) kan ervoor zorgen dat de huid geen nieuwe adertjes
gaat aanmaken op het moment dat de behandeling plaatsvindt.
De SkinPrepare kit is optimaal aan de start voor het hoogste rendement van de behandeling.
Het onderhoud wordt door middel van SkinBalance & SkinProtect & SkinBase geadviseerd van
Laviesage om de huid te blijven verstevigen en onderhouden.
1. De behandeling wordt door middel van coagulatie weggehaald.




Door middel van een warme naald die op de huid wordt
gezet verschrompeld het adertje. De ader sluit hierdoor
en er kan geen bloed meer doorheen stromen. Direct
effect.
In 95% van de gevallen wordt er voor deze methode
gekozen omdat dit de meest effectieve behandelmethode is met direct resultaat.
Bij deze behandelingsmogelijkheid tikken we met een klein warm naaldje op de betreffende
zichtbare adertjes, en u ziet dan ook tijdens de behandeling dat het adertje niet meer
zichtbaar is en direct verdwijnt.
Omdat tijdens deze behandeling het huidoppervlak wat rood wordt, kan het zijn dat na een
tijdje werken niet goed meer waar te nemen is waar er nog adertjes zitten. Om die reden
Copyright ©


werken we van oor tot oor en in een volgende behandeling gaan we verder met de adertjes
die er nog zitten, net zo lang tot we het gewenste resultaat hebben bereikt. Tussen de
behandelingen laten we 3 tot 6 weken tussen zitten.
Er ontstaat na de behandeling een heel fijn korstje op de plekken waar we gewerkt hebben,
deze zijn met een dag of drie tot 10 dagen meestal helemaal weer verdwenen. U mag na
deze behandeling niet zonnen en naar de sauna.
Bovengenoemde behandeling is wat we noemen een symptomatische behandeling; dat wil
zeggen de symptomen, de adertjes dus, verdwijnen uit het zicht, maar er wordt niets gedaan
aan de oorzaak, dus kan het resultaat ook niet blijvend zijn.
2. De behandeling gebeurt door middel van licht.
Met de IPL beschikken we over een prachtige, zeer effectieve
behandeling van couperose. Door middel van lichtimpulsen op de huid
met couperose te geven, zoals de rode adertjes. Vervolgens wordt
door deze absorptie het licht omgezet in een intense warmte in de
kleine haarvaatjes die stilstaand bloed bevatten. Daar zal dit bloed
stollen en in een vaste vorm naar boven filteren door de lagen van de
epidermis, waar het uiteindelijk verwijderd wordt. Wat weer resulteert
in stimulatie van de celvernieuwing en collageen aanmaak. Dit maakt
de huid tevens steviger waardoor het moeilijker wordt om nieuwe
uitstulpingen in de haarvaatjes te krijgen. Dit licht wordt geabsorbeerd door pigment dat zich bevindt
in de te behandelen huidoppervlak. Deze absorptie van licht veroorzaakt een warmte ontwikkeling
en vernietigt het pigment of denatureert de adertjes.
 Hier zijn gemiddeld 6 tot 10 behandelingen van nodig.
 Naarmate de huid lichter is, zal de behandeling effectiever zijn.
 Na behandeling kan roodheid (erytheem) ontstaan. Dit erytheem verdwijnt binnen 2 dagen.
 Er is een kleine kans op blaren en tijdelijk pigment verlies. Naarmate de huid donkerder is,
wordt de kans op deze bijverschijnselen groter.
 Cliënten dienen 4 weken voor de behandeling blootstelling aan de zon of zonnebank en het
gebruik van zelfbruinings producten te vermijden.
 Na een intensieve zonvakantie dient u 6 weken te wachten alvorens de behandelingen te
starten dan wel te hervatten.
 Na een microdermabrasie behandeling (afslijping van de huid) of (fruitzuur)peeling dient 8
weken gewacht te worden met de IPL lichtbehandeling.
 Na een penicilline kuur dient u ca. 4 weken te wachten alvorens de behandelingen te starten
dan wel te hervatten.
 De week voor de behandeling geen Retinolcrème (anti rimpelcrème) gebruiken.
 De pijnervaring verschilt per individu en per lichaamsdeel. De meeste mensen ervaren een
tintelend gevoel en betekent de behandeling een klein ongemak.
De behandeling is een cosmetische behandeling, waarvoor geen garanties kunnen worden
gegeven, aangezien het levende materie betreft.
Cliënt begrijpt dat bij de behandeling van cosmetische aandoeningen er geen 100% kans op succes.
Een afspraak die niet kan worden nagekomen, dient tenminste 48 uur van te voren te worden
geannuleerd. Als dit niet gebeurt, zijn wij genoodzaakt de afspraak in rekening te brengen. Lees ook
de algemene voorwaarden.
Copyright ©
De cliënt werd op de hoogte gesteld van de volgende overwegingen :
 De behandelingen geven in het algemeen onmiddellijke resultaten.
 En dat er mogelijk meer dan 1 behandeling nodig kan zijn om het beste resultaat te bereiken.
 Cliënt is geïnformeerd over eventuele alternatieve procedures en is zich er van bewust dat
het haar/zijn keuze is of zij/hij wel of niet een behandeling wil ondergaan.
 Cliënt is geïnformeerd betreffende de risico‘s die verbonden zijn aan de behandeling.
De risico‘s zijn onder andere de volgende:
a. Irritatie na de behandeling zoals plaatselijke zwellingen, roodheid, korstjes etc.
b. Hoewel dit zeer ongebruikelijk is bestaat er een kleine kans op het veranderen van het behandelde
weefsel en/of ontstaan van littekens.
c. Veelal zal zich (lichte) korstvorming die doorgaans na ca. 4 tot 10 dagen vanzelf zal afvallen.
d. De behandelde plek zal doorgaans binnen een aantal dagen genezen. Indien de plek in het gezicht
is, kan dit tot 4 weken duren.
 Voor aanvang van de behandeling is cliënt op de hoogte gebracht van het feit dat
onderstaande indicaties een negatief effect kunnen hebben op het resultaat van de
behandeling:
 Alle door de cliënt verstrekte gegevens zijn vertrouwelijk en worden niet zonder de
uitdrukkelijke toestemming van de cliënt aan andere partijen beschikbaar gesteld.
 Met zijn/haar handtekening verklaart cliënt dat:
a. Alle punten en procedures aangaande de behandeling duidelijk zijn uitgelegd
b. Hij/zij dit formulier volledig gelezen en begrepen heeft
c. Hij/zij de gelegenheid heeft gehad om vragen te stellen en deze beantwoord heeft gekregen
d. Hij/zij de volledige behandelingsmethoden begrijpt en de effecten van deze methoden
e. Hij/zij een exemplaar van dit formulier heeft ontvangen
f . De verschillende risico‘s verbonden aan deze behandeling aan hem/haar volledig en duidelijk zijn
uitgelegd.
Nabehandelings protocol
cliënt is geïnformeerd over de volgende punten over de periode na de behandeling.
a. Cliënt dient hete - en natte plaatsen (zoals sauna‘s en zwembaden te vermijden ge- durende 72
uur na de behandeling.
b. Cliënt dient zonlicht zoveel mogelijk te mijden gedurende 6 weken en een sunblocker te gebruiken
van tenminste factor 30.
c. Cliënt dient het gebruik van elk type cosmetische producten die parfum of andere irriterende
ingrediënten bevat te mijden,gedurende een periode van minimaal 72 uur na de behandeling.
Geadviseerd wordt de therapeutische huidverzorging van Image Skincare voor herstel en
ondersteuning. Ook voor de langere termijn. Deze therapeutische producten met een medicinale
werking dringen diep in de levende huidlagen, daar waar het probleem zich bevind.
Cliënt verklaart zich akkoord met het opvolgen van het nabehandelings protocol teneinde een
succesvol resultaat van de behandeling te verkrijgen.
Naam: …………………………………. Geboortedatum: ……………………………….
Plaats: ………………………………… Datum:…………………………………………….
Handtekening . . . . . . . . . . . .
Copyright ©

Vergelijkbare documenten

Intake formulier uitprinten en ingevuld meenemen naar de praktijk

Intake formulier uitprinten en ingevuld meenemen naar de praktijk De cliënt werd op de hoogte gesteld van de volgende overwegingen :  De behandelingen geven in het algemeen onmiddellijke resultaten.  En dat er mogelijk meer dan 1 behandeling nodig kan zijn om ...

Nadere informatie