slides - BVPV SBIP

Commentaren

Transcriptie

slides - BVPV SBIP
7/12/2014
Acute niet obstructieve kortademigheid.
Dr Dirk Van Renterghem
Mevr Annemie Henderyckx
Longziekten,
AZ Sint Jan Brugge
Hart en bloedstroom
– Luchtweg ~ obstructief
– Longblaasjes
– Bloedvaten
• Longembolie
• Cordecompensatie
– Gecombineerd
• Compressie pleurauitzetting
• Pneumothorax, pleuravocht
1
7/12/2014
Ventilatie-perfusieverhoudingV/Q
=1
<<1
‘ideaal’
shunt
>>1
dode ruimte
Kortademigheid
subjectief door patient aangeven
cave gedaald bewustzijn
Tekenen van moeilijke ademhaling
snelle ademhaling, gebruik 2aire ademhalingsspieren,
luidruchtige ademhaling: observaties
Respiratoire insufficientie
gestoord bloedgas pO2<65 en/of pCO2>45 mm Hg
desaturatie
‘Respiratoire distress’
geheel van subjectieve en/of objectieve afwijkingen dyspnoe en
zichtbaar moeilijk ademen…
 Adult respiratory distress syndroom
2
7/12/2014

obstructieve ziekten:
– astma en copd

restrictieve ziekten:
• Longparenchym
• Onvoldoende ontplooing
Pleura, thoraxpomp

Longfunctieonderzoek

Bloedgasgevolgen:
– Mismatch, shunt, diffusiestoornis
– Tidal volume daling = hypoventilatie:
~pO2 daling
~ pCO2 stijging
Obstructief of niet-obstructief?











Obstructief
Verlengd expirium
Piepen, hyperinflatie, silent chest
Cyanose
Oedeem onderste ledematen?
Niet-obstructief
Snelle ademhaling
Crepitaties?
Pijn eenzijdig?
Gedaalde expansie?
Oedeem onderste ledematen?
3
7/12/2014
Longauscultatie

0. Hoorbare ademhaling: wheeze, stridor, knetteren

1. Geluiden voortgeleid uit de larynx
– Bronchiaal ademen (Bronchovesiculair,
tubair ademen)
•
•
Ruw-blazend
Over larynx en centrale luchtwegen
– Gefilterd: Vesiculair ademgeruis
•
•
Zacht-ruisend
Perifeer
• Verdwijnt
of wordt vervangen door bronchiaal ademen
bij verdringing of verdichting vd alveolen

2. Bijgeluiden
– Piepen, brommen: ronchi
– Krakend:
crepitaties
– pleurawrijven
~luchtweg
~alveolen
Radiologie

Normaal:
– Bloedvaten
– Septae
•
•

Lobuli
Interlobulair
Afwijkend
– Emfyseem
– Matglasinfiltraten
– Vlokkige infiltraten
– Noduli
– Fibrose
4
7/12/2014

Anatomisch denkschema

1. luchtwegen ~obstructief:
of perifeer
centraal
– Diffuus: astma en copd
– Lokaal: larynxoedeem, verslikking, tumor…











2. Hart en bloedvaten
Cordecompensatie,
Longembolie
3.Longblaasjes, longparenchym
Pneumonie, ALI, ARDS
Chronisch en acuut-op-chronisch
interstitieel
4. Pleura: Pneumothorax, pleuravocht
5. Adempomp
Thoraxkooi, ademspieren, sturing
6. Niet-thoracale oorzaken
Verhoogde nood, hyperventilatie
2. Bloedvaten:
longembolie
Klontervorming
meestal in aders (venen) vd benen
Klonter schuift op naar longen
Kleine klonters (perifeer): (rechts-boven)
pijn
bloed op-hoesten (hemoptoe)
kortademigheid
(“longinfarct”)
Grote klonters (centraal): (rechtsonder)
kortademigheid
‘lucht-honger’
lage bloeddruk
gestuwde aders in de hals
hartstilstand
5
7/12/2014
2. Bloedvaten: longembolie
Oorzaak klontervorming:
“Stollingscascade”
Bloedstolling: “regelmechanismen voor
niet teveel niet te weinig”
Verhoogde stolbaarheid
Immobilisatie
ontsteking, tumor, trauma
Genetisch onevenwicht
Beschadigd bloedvat vb operatie knie, heup
=context
Diagnose: labo: làge d-dimeren maken embolie
onwaarschijnlijk
RX vaak normaal
CT met angiografie
(rechts)
isotopenlongscan of VQ longscan
duplex venen
snelle diagnostiek noodzakelijk!
vaak al antico bij ernstig vermoeden!
2. Bloedvaten: longembolie, TR
LMWH (laagmoleculair gewichtsheparine) SC
(IV Heparine)
Nieuwe orale antistolling NOAC’s:
Pradaxa
LMWH, daarna 2x150 mg
Xarelto
2x15 dan 1x20 mg/d
Cave Nierinsuff
Zuurstof
Progressieve shock:
Volume, vasopressoren
Thrombolyse, vb Actilyse
Catheter-embolectomie;
Operatie
? Bij rechts overbelasting
2aire preventie: orale onstolling
Marevan , Marcoumar
Pradaxa, Xarelto
Cave bloeding licht-zwaar-cerebraal
Onnodig: immobilisatie; v cava interruptie
6
7/12/2014
2. Bloedvaten/Hart: hartfalen, long-stuwing
en longoedeem
Verhoogde druk in de long-aders
(capillary wedge pressure,
pulmonary artery occlusion pressure,
…)
1e fase: interstitieel oedeem
Verdikte steunweefsels “interstitium”
= “stuwing”
(chronisch longoedeem)
2e fase: alveolair oedeem (soms plots)
Overloop van vocht naar longweefsels en
naar longblaasjes
Vlokkige infiltraten op RX
= “acuut longoedeem”
2. Bloedvaten/Hart: long-stuwing en longoedeem
Chronisch: chron dyspnoe, ortopnoe,
! middernacht ! na infusen
Acuut longoedeem:
uitgesproken dyspnoe, rechtopzitten
crepitaties, oedeem opgehoest
oedemen, gestuwde halsvenen
Soms angor=retrosternale pijn
RX:
groot hart
‘Kerley B lijntjes’
VLOKKIGE INFILTRATEN
Soms pleuravocht
! Laag eiwit en ldh
Slechte hartfunctie
Echo hart
Labo: verhoogd proBNP
soms VKF
7
7/12/2014
2. Bloedvaten/Hart: longstuwing
en longoedeem
TR:
O2
Diuretica vb Burinex drip
Vaatverwijders
Morfine
ACE-inhibitor/Sartaan
Nitraat
Digitalis, Betablokkers
Inotropen, Vasopressoren
NI-Ventilatie
? Monitoring
RR-controle, zoutbeperking;
evenwicht vinden
3. Longblaasjes: infectieuze
pneumonie
Koorts, hoest, sputa, dyspnoe
RX en CT: infiltraat= vooral ‘vlokjes’,
‘wolkjes’
Bacterien
Virussen
(Schimmels)
(Pneumocystis)
8
7/12/2014
3. Longontsteking, Pneumonie
Bacterien
pneumococ
stafylococ
gram-negatieven
spontaan
na virus
na aspiratie-operatie-…
legionella
Virussen
griep
waterpokken
cmv
rsv
…
“Opportunisten”
vnl bij verzwakte personen
schimmels
pneumocystis carinii
Tuberculose: meestal niet echt acuut
3.1. Pneumonie
Plotse koorts/ “ziek”, geslagen
Soms wat geleidelijk
Soms na verkoudheid
Hoest
Pijn
Etterfluimen
Dyspnoe =
onderliggend lijden
OF
uitgebreide pneumonie
OF
sepsis
Auscultatie gestoord: tubair ademen, gedaald ademgeruis, crepitaties
RX, (CT),
Kweken bacteriologie: bloed-sputa
bronchusaspiraat-broncholavage
Respiratoire multiplex (Neuskeel uitstrijk of broncholavage): PCR test (DNA)
Urine legionella antigen
9
7/12/2014
3-1. Pneumonie
TR:
Antibiotica
goed kiezen, gepast “spectrum”
penicilline-afgeleiden
quinolones
dringend starten!
per uur delay stijgen de morbiditeit en
mortaliteit
Ondersteuning:
zuurstof, vocht,
soms beademing
ondersteuning comorbiditeit
Drainage bij empyeem
Thoraxdrain
Spoelen Actilyse/DNAse
(longabces: ‘pigtail )
(thoracoscopie)
3-2. Acute en subacute nietinfectieuze pneumonie
Afwijking in longblaasjes, capillairen, en in de tussenschotten
Infiltraten op RX
‘matglasinfiltraten’
Nodules
…
ALI
ARDS
hyperacute ernstige vorm
hyperacute zeer ernstige vorm
‘BOOP’ of ‘COP’
Duivenmelkerslong, acute vorm
Bijwerking chemotherapie en medicaties, radiotherapie
Capillaritis, longbloeding: lupus, Wegener, pulm hemosiderose
Acute Eosinofiele pneumonie
10
7/12/2014
3-2. Acute niet-infectieuze
pneumonie: ARDS en ALI; I-Dienst
ARDS
acute respiratory distress syndrome
verspreide beschadiging longblaasjes
ernstig zuurstofgebrek
Intubatie, PEEP
ALI
Acute lung injury
Mildere vorm van ARDS
Oorzaken: fulminante infectie bacterieel, viraal
alle vormen van shock en sepsis
trauma, pancreatitis, vetembolie
incompatiebele/massieve bloedtransfusie
medicaties: chemotherapie, …
toxische rook vb brand
verdrinking
verslikking
hersenbloeding of -anoxie
…
Acute deterioratie van longfibrose/UIP
3-2. Acute niet-infectieuze
pneumonie: ARDS en
ALI
Diagnose:
ALI
PO2/FiO2<300
vb 50mmHg/0,21= 238
ARDS
PO2/FiO2<200
vb
40mmHg/0,21=190
50mmHg/0,5=100
RX afwijkingen: diffuus
Géén decompensatie: nle capillary wedge pressure
Exudatieve fase- vs organisatie en fibrose
Bijkomende Iatrogene beschadiging
O2, lung-stretch
11
7/12/2014
3-2. Acute niet-infectieuze
pneumonie: ALI en
ARDS
Hevige dyspnoe, onrust
Uitputting, cyanose
Snelle ademhaling,
Oppervlakkige ademhaling
Crepitaties, tubair ademen
Diepe desaturatie ondanks O2
Soms niet veel geassocieerde tekenen
dyspnoe erger dan objectieve afwijkingen
Vaak 2air MOF multi-organ failure
Dilemma comfort vs overlevingskans
3-2. Acute niet-infectieuze
pneumonie: ARDS en ALI
TR
oorzaak
hoge dosis O2 met non rebreathing mask
intubatie en beademen met PEEP
positieve end expiratory pressure
Lung-protective Ventilation
6 vs 12 ml/kg TV
permissive hypercapnia
Optimal PEEP? 5-18 cmH2O…
Prone ventilation
?? Corticoieden
Optimale pO2  optimale overleving
Longbeschadiging door beademing verergert
Longfalen
Multiorganfailure MOF
lever, nier, cerebrum
Vroegtijdig veel vocht, later restrictief…
12
7/12/2014
3-2. Acute niet-infectieuze
pneumonie: ARDS en
ALI, preventie, prognose
Infectie voorkomen, vb catheters
Maag-aspiratie voorkomen
Bloedtransfusie bewaken
80/100 000 inw; mortaliteit 40%; lang ID verblijf
Sekwellen:
weinig longfunctie sekwellen
gedaalde QOL
psychologisch, neurocognitief, neuromusculair
3-2. Acute en subacute niet-infectieuze pneumonie: BOOP of COP
‘BOOP’ of ‘COP’
Bronchiolitis obliterans organising pneumonia
Chronic organising pneumonia
Lijkt op ‘traag verlopende pneumonie’
Koorts,
Hoest
Kortademigheid
ernstige dyspnoe zeldzaam
Infiltraten evt nodules op RX/CT
soms matglas, vlokkig, nodules
Longbiopsie: transbronchiaal of thoracoscopisch
TR: corticosteroieden; verbetert vaak snel
O2, ondersteuning
13
7/12/2014
3-2. Acute en subacute niet-infectieuze pneumonie: extrinsieke
allergische alveolitis
Extrinsieke allergische alveolitis
EAA
Hypersensitivity alveolitis
Duivenmelkerslong
Vogelhouderslong
Acuut:
enkele uren na blootstelling
hoest, dyspnoe, koorts,cyanose
Chronisch
geleidelijk ontstaan van
kortademigheid, hoest, cyanose
kan evolueren naar longfibrose
Diagnose: anamnese
RX, CT, Longfunctie
BAL, longbiopsie
TR:
stop àlle blootstelling
corticosteroieden
O2, ondersteuning
3-2. Acute en subacute niet-infectieuze pneumonie: beschadiging
door geneesmiddelen
Chemotherapie, vb Bleomycine
Nitrofuranen (urinaire infectie)
Methotrexaat
Cordarone
NSAID (overdosis)
Biologische middelen
…
Hyperacuut
Acuut
Chronisch
Traag ontstaan van longfibrose
TR:
stop àlle blootstelling
O2, ondersteunend
corticoieden?
14
7/12/2014
3-3. Longfibrose
*2air: Gevorderd stadium van acute nietinfectieuze pneumonie
duivenmelkerslong
sarcoidose
medicatiebijwerking
silicose, asbestose
*bij rheumatische aandoeningen
*1air= Idiopatisch:
…
3-3. Longfibrose
*2air: Gevorderd stadium van acute nietinfectieuze pneumonie
…
*1air= Idiopatisch:
UIP: usual interstital pneumonia
NSIP: nonspecific interstitial pneumonia
Dyspnoe d’effort, toenemend over weken
tot jaren
Hypoxemie, dyspnoe in rust, cyanose,
Rechter hart decompensatie; pulmonale
hypertensie
Acute deterioratie/ALI bovenop UIP!
Potentieel dodelijk!
15
7/12/2014
3-3. Longfibrose
Crepitaties
Clubbing=trommelstokvingers
Cyanose, PAH, Rechter
hartdecompensatie
RX en CT:
lijntjes, streepjes, kringetjes
bolletjes, vlekjes
TR
?Corticosteroieden, Imuran,
?Esbriet
O2
Transplantatie
Acute ARDS bovenop UIP
Medrol, Imuran, infectiepreventie
Dilemma comfort - overleving
4. Pleura
Long kan niet ontplooien, long-compressie
pleura gevuld met:
lucht =
pneumothorax
weefsel = fibrothorax
vocht = pleuravocht
bloed = hemothorax
! Gevolgen erger als bovenop longlijden
! Soms gevolg van ander longlijden
copd, longfibrose, infectie, beademing…
Thoraxtrauma Prof Van Schil
Thoraxdrainage Dr Malfait
16
7/12/2014
5. Adempomp: spieren en kooi.
Niet invasieve beademing Dr Dries Testelmans
Zeer ernstige obstructie of restrictie
Diafragmazwakte
beschadigde zenuw
“frenicusparese”
(één of beide zijden)
spontaan, trauma, heelkunde
tgv tumor
spierziekten,
duchenne, pompe,
Beenderige kooi
misvorming: kyfoscoliose
fractuur, “flail” chest =
flap ribben beweegt los
Falende sturing vanuit hersenen
sedatie, !benzodiazepines
beroerte, O2 teveel bij COPD
Kortademigheid zonder ziekte in de borstkas.
Verhoogde nood
Inspanning
Obesitas, zwangerschap
Metabole acidose
Diabetes, sepsis, …
Hypovolemie, anemie, shock
Psychogene hyperventilatie
stress, verlies, inzet
17
7/12/2014
Alveolaire gasvergelijking
Art bloedgas: pO2 en pCO2 in mmHg
nl 95 en 40 mm Hg
Alveolair pO2 pAO2= piO2 – (paCO2/0,8),
(R~0,8 à 1)
vb pAO2= 715*021-(40/0,8)= 100 mmHg
Alveolair-arterieel pA-aO2 gradient= pAO2-paO2
vb pA-aO2 = 100-96= 4 mmHg
Vb ARDS, 50FiO2, pO2 60 pCO2 30, 725mmHg
=> pAO2= 725*0,5-30/0,8=325
=> pA-aO2 = 325 – 60= 285
Nle pA-aO2: <= 2,5+0,21*leeftijd, OF: leeftijd:3
Correctie voor hypoventilatie kan eenvoudiger
pO2, pCO2; pO2corrected= pO2+(pCO2-40)
vb 75 jaar, pO2 60, pCO2 58; pO2 corrected= 60+(58-40)= 78:
=wellicht louter pompfalen
Te observeren/ alarmtekenen








Koorts
Neusvleugelademen
Hoorbare ademhaling –
stridor ; stertoreuze ah
Houding: ?steunend, gaan liggen, …
Onrust
verwardheid
Gestuwde halsvenen
Oedeem
Pijn: lateraal, retrosternaal retrosternaal

Bloeddruk en Pols (snel, vkf); tachy/bradycardie/aritmie
Ademfrekwentie:
zeer snel, traag
Saturatie, bloedgas pCO2? – sat dalend; stijgende pCO2

VAS dyspnoe, 0-10mm, evolutie; Borgschaal


18