Skillslab handleiding Het gynaecologisch onderzoek

Commentaren

Transcriptie

Skillslab handleiding Het gynaecologisch onderzoek
Skillslab handleiding
Het gynaecologisch
onderzoek
Academiejaar 2010-2011
Skillslabteam©
Met dank aan:
vakgroep uro-gynaecologie
vakgroep anatomie, embryologie, histologie en medische fysica
Deze handleiding behoort toe aan:
.................................................................................................................................
Inhoudsopgave
1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
2
LEERDOELEN ........................................................................................................................................... 2
3
VEREISTE VOORKENNIS ........................................................................................................................... 2
4
VOORWAARDEN VOOR HET ONDERZOEK ............................................................................................... 3
5
HOUDING BIJ HET GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK ................................................................................. 5
6
UITVOEREN VAN HET GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK ........................................................................... 8
6.1
6.2
6.3
6.4
7
ONDERZOEK VAN DE MAMMAE ............................................................................................................ 29
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
8
INSPECTIE VAN DE UITWENDIGE GENITALIA .......................................................................................................... 8
HET SPECULUMONDERZOEK ........................................................................................................................... 10
HET MAKEN VAN EEN CERVIXUITSTRIJKJE ........................................................................................................... 16
HET BIMANUEEL ONDERZOEK ......................................................................................................................... 25
INLEIDING................................................................................................................................................... 29
DOELSTELLING............................................................................................................................................. 30
AANDACHTSPUNTEN..................................................................................................................................... 30
INSPECTIE ................................................................................................................................................... 30
PALPATIE VAN DE BORST................................................................................................................................ 31
ONDERZOEK VAN DE OKSEL ............................................................................................................................ 33
LITERATUURLIJST .................................................................................................................................. 33
BIJLAGE 1: AANVRAAGFORMULIER ................................................................................................................ 46
BIJLAGE 2: BETHESDA SYSTEM 2001 ............................................................................................................... 47
BIJLAGE 3: BEKNOPT OVERZICHT RELEVANTIE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE..................................................... 48
1
UITWENDIGE GESLACHTSORGANEN ...................................................................................................... 49
2
INWENDIGE GESLACHTSORGANEN........................................................................................................ 50
2.1
2.2
2.3
2.4
3
VAGINA ..................................................................................................................................................... 51
UTERUS ..................................................................................................................................................... 52
TUBA UTERINA ............................................................................................................................................ 55
OVARIUM................................................................................................................................................... 57
MAMMAE ............................................................................................................................................. 58
Het gynaecologisch onderzoek2
1 Inleiding
De gynaecologische onderzoekprocedure kent verschillende elementen: de anamnese waarin
de hulpvraag wordt verhelderd en in een ruimer kader wordt geplaatst, het lichamelijk
onderzoek en vervolgonderzoek, zoals laboratoriumonderzoek. Anamnese en lichamelijk
onderzoek vormen de basis van het behandelingsproces, dat zijn aanvang vindt in een
betrouwbare diagnosestelling. In deze tekst wordt de gynaecologische anamnese buiten
beschouwing gelaten en wordt uitvoerig aandacht besteed aan het lichamelijk onderzoek en
het afnemen van cervixcytologie.
2 Leerdoelen
Na het doorwerken van deze syllabus kunnen de studenten:
De voorwaarden van onderzoek nader toelichten
Het belang van een goede houding bij het gynaecologisch onderzoek verklaren
Schematisch de stappen in het gynaecologische onderzoek uitleggen
Op een correcte manier de uitwendige genitalia inspecteren
Aanduiden wat geobserveerd wordt bij inspectie van de uitwendige genitalia
De kenmerken van de verschillende specula beschrijven
Het speculum vlot manipuleren
Het speculum op een correcte manier inbrengen
Aanduiden wat geëvalueerd wordt tijdens het speculumonderzoek
Een omschrijving geven van de aandachtspunten bij het maken van een cervixuitstrijkje
Een opsomming geven van de factoren die de kwaliteit van het uitstrijkje negatief beïnvloeden
Een omschrijving geven van de classificatie van een cervixuitstrijkje
Een cervixuitstrijkje afnemen op een correcte manier met een Cervex-brush®
Op een correcte manier het bimanueel onderzoek uitvoeren
Aanduiden wat geëvalueerd wordt bij het onderzoek van de inwendige genitalia
Uitleggen welke delen van het lichaam bij een borstonderzoek worden onderzocht
Het belang van het tijdstip bij borstonderzoek toelichten
De inspectie van de mammae correct uitvoeren
Toelichten wat geobserveerd wordt tijdens de inspectie van de mammae
De borst volgens een juiste techniek palperen
De verschillende technieken van palpatie bespreken
Het onderzoek van de oksel op een correcte manier uitvoeren
Aan de hand van een casus met gegevens in verband met de gynaecologische anamnese van een vrouw
een gynaecologisch onderzoek kunnen uitvoeren
3 Vereiste voorkennis
Een goede kennis van de anatomie en fysiologie van de genitalia interna en externa en de
mammae van een vrouw is noodzakelijk om het gynaecologisch onderzoek goed te kunnen
uitvoeren. Deze anatomie wordt gedoceerd in blok III, voortplanting en seksualiteit door Prof.
D’Herde.
Het gynaecologisch onderzoek3
4 Voorwaarden voor het onderzoek
Voor een optimaal onderzoeksresultaat moet aan een verscheidenheid van voorwaarden
voldaan zijn.
Het ondergaan van een gynaecologisch onderzoek wordt doorgaans als vervelend en
onplezierig ervaren. Dit gevoel is nog sterker wanneer het eerste onderzoek betreft, vroegere
(pijnlijke, vernederende) onderzoekservaringen of wanneer tijdens het onderzoek meerdere
personen toekijken.
De vrouw kan onzekere en onrealistische verwachtingen hebben over het onderzoek en bang
zijn dat het onderzoek pijn zal doen. Ze kan ook angst hebben voor de bevindingen van het
onderzoek en ongerust zijn dat er afwijkingen aan het licht komen. Er zal moeten gezorgd
worden dat de vrouw een volledig vertrouwen heeft in de hulpverlener, zodat zij zich in haar
integriteit beschermd weet en zich daardoor psychisch en lichamelijk kan ontspannen. De
basis voor deze vertrouwensrelatie wordt gelegd door tijdens het anamnesegesprek open te
staan voor de problemen van de vrouw, de bereidheid te tonen om te helpen en de grens
tussen affectiviteit en de gewenste distantie aan te voelen. Dit zal de bereidheid en de
mogelijkheid van de vrouw vergroten om de hulpverlener relevante informatie te geven over
datgene wat zij bij het onderzoek ervaart.
Tevens dienen optimale onderzoeksomstandigheden gecreëerd te worden.
Voorwaarden voor de onderzoekskamer

Een goede verwarmde onderzoeksruimte met afgescheiden kleedruimte

Bij voorkeur een aparte kamer, die een goede geluidsisolatie heeft ten opzichte
van de wachtruimte

Een doelmatige verlichting en ventilatie
Het gynaecologisch onderzoek4
Voorwaarden voor de onderzoeksstoel

Tactisch opgestelde onderzoeksstoel: hoofdeinde aan de kant van de deur om de
vrouw een zekere bescherming te bieden tegen binnenkomende personen

Een gordijn tussen deur en onderzoeksstoel draagt bij tot een gevoel van privacy

In hoogte verstelbare onderzoeksstoel

De onderzoeksstoel zodanig opstellen dat men aan beide zijde kan staan
Bijzondere aandachtspunten

Hou steeds contact met de vrouw terwijl je het onderzoek uitvoert

Leg elke stap van het onderzoek op voorhand uit en de reden hiervoor. Maak hierbij
eventueel gebruik van driedimensionele modellen en demonstreer het gebruikte
materiaal. Vertel wat de vrouw kan voelen. Dit kan de vrouw gedeeltelijk
geruststellen. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten die de eerste maal een
gynaecologisch onderzoek ondergaan.

Neem voldoende tijd. Maak geen gehaaste indruk.

Vraag steeds aan de vrouw om vóór het onderzoek de blaas te ledigen. Een volle blaas
maakt adequaat onderzoek onmogelijk en onnodig onaangenaam. Bij volle blaas
ontstaat peritoneale prikkeling. Hierdoor durft de vrouw zich niet goed te ontspannen
uit angst voor urineverlies. Bovendien wordt de uterus naar craniaal en dorsaal
verplaatst, waardoor het inwendig onderzoek bemoeilijkt wordt.

Heb aandacht voor mogelijke cultuurverschillen. Islamitische vrouwen kunnen er de
voorkeur aangeven om tijdens het onderzoek afgedekt te worden met een laken.
Het gynaecologisch onderzoek5
5 Houding bij het gynaecologisch onderzoek
Tijdens het gynaecologisch onderzoek ligt de vrouw in steensnedeligging, dat wil zeggen in
rugligging met de benen opgetrokken en gespreid, op een onderzoeksstoel. De benen worden
gesteund in beenhouders waarvan twee types gangbaar zijn: kniesteunen en voetsteunen.

Kniesteunen:
gesteund,
benen
telkens
beter
opnieuw
instellen en aanpassen aan
beenlengte, geen invloed op
mate van beenspreiding
(Naar Treffers et al., 1995, tweede druk, p514)

Voetsteunen: instellen is niet
nodig, wijde spreiding benen is
mogelijk,
controle
over
beenspreiding, kan nadelig zijn
bij angstige patiënten
(Naar Treffers et al., 1995, tweede druk, p514)
Het gynaecologisch onderzoek6
Plaatsnemen op de gynaecologische onderzoeksstoel
1. Zorg voor proper papier op de onderzoekstafel
2. Laat de vrouw plaatsnemen tussen de beensteunen; indien opstappen moeilijkheden
oplevert (vb bij een oudere of zieke vrouw), kunt u haar via een bankje laten
opstappen
3. Terwijl de benen in de knie- of voetsteunen geplaatst worden gaat zij liggen; zo nodig
ondersteunt u de benen. Het hoofdeinde staat iets omhoog.
4. Aandacht moet besteed worden aan de juiste ligpositie: De nates moeten precies op de
rand van de onderzoeksstoel komen te liggen. Wanneer dit moeilijkheden oplevert,
help dan mee door met beide handen boven de cristae iliacae de heupen naar de rand
van de stoel te trekken. (zie figuur p8)
5. Leg een kussentje onder het hoofd of stel de stoel zo in dat de vrouw u kan zien.
6. Controleer of de armen ontspannen langszij of op de buik liggen. Met de armen
omhoog kunnen de buikspieren zich bij het bimanueel minder gemakkelijk
ontspannen.
7. Controleer of de lendenlordose is afgevlakt en de gluteale spieren ontspannen zijn.
8. Stel bij kniesteunen de beensteunen in op iets minder dan de bovenbeenlengte.
9. Vraag de vrouw of ze goed ligt.
Het gynaecologisch onderzoek7
Figuur: houding bij gynaecologisch onderzoek
Ligging op gynaecologische
onderzoeksstoel
Verkeerde ligging op
gynaecologische onderzoeksstoel:
als de nates te ver van de rand ligt,
wordt het speculumonderzoek
bemoeilijkt.
Verkeerde ligging op
gynaecologische onderzoeksstoel:
als de nates over de rand ligt, wordt
het bimanueel onderzoek
bemoeilijkt door toename van de
lendenlordose, waardoor de
buikwandmusculatuur wordt
aangespannen.
(Naar Treffers et al., 1995, tweede druk, p513)
Het gynaecologisch onderzoek8
6 Uitvoeren van het gynaecologisch onderzoek
Het gynaecologisch onderzoek bestaat uit vier delen: inspectie van de genitalia externa, het
speculumonderzoek, het bimanueel onderzoek en het onderzoek van de mammae. Dit kan
aangevuld worden met bijkomende onderzoeken waarvan in deze tekst enkel het afnemen van
cervixcytologie zal besproken worden.
Opmerking: Het gebruik van handschoenen bij het uitvoeren van het gynaecologisch
onderzoek is noodzakelijk omwille van hygiënische redenen voor uzelf en de vrouw en het
creëren van een symbolische afstand.
6.1 Inspectie van de uitwendige genitalia
6.1.1 Doelstelling
Het verkrijgen van informatie over ontwikkeling en toestand van de uitwendige genitalia van
de vrouw
6.1.2 Materiaal
Gynaecologische onderzoeksstoel
Goede lichtbron en krukje
Handschoenen
6.1.3 Werkwijze
1. Vraag om vóór het onderzoek de blaas te ledigen.
2. Vraag de vrouw het onderlichaam te ontkleden in de afgescheiden kleedruimte
3. Handhygiëne
4. Zorg voor schoon papier op de onderzoekstafel.
5. De vrouw neemt plaats op de gynaecologische onderzoeksstoel. Help indien nodig bij
het positioneren (zie p7-8)
6. Stel de lichtbron in en richt deze.
7. Neem plaats op een krukje.
8. Trek handschoenen aan.
Het gynaecologisch onderzoek9
9. Inspecteer de genitalia externa: vorm en ontwikkeling, patroon van beharing,
zwellingen, kleur en conditie van de huid en huidlaesies (krabeffecten, littekens,
ragaden, ulcera, vesicels, eczeem)
10. Inspectie van de labia majora: vorm, grootte, ontwikkeling en toestand
Cave:
zwelling, kysten, varices
hematoom, oedeem
ontstekingsverschijnselen
atrofie
huidleasies, krabeffecten
Indien er een zwelling of tumor aanwezig is in het labium, tast deze dan tussen duim
en wijsvinger af en bepaal de pijnlijkheid, grootte, vorm en consistentie van de
zwelling en de verschuifbaarheid ten opzichte van de huid en de onderlaag.
11. Inspecteer de glandulae Bartholini: deze zijn niet palpabel. Indien de afvoergang
verstopt raakt, ontstaat een kysteuze verwijding van deze afvoergang, die dorsaal in
het labium major kan gepalpeerd worden.
12. Spreid de labia majora om het vestibulum vaginae, deel van de vulva tussen de labia
minora dat zich uitstrekt van clitoris tot aan de commisura posterior, voor inspectie
toegankelijk te maken.
13. Inspecteer de labia minora: kleur, vorm, ontwikkeling en toestand.
Cave:
zwelling (kyste, ontstekingsverschijnselen)
huidlaesies, ulcera, krabeffecten
condylomata, blaasjes
14. Door spreiding van de labia minora en tegelijkertijd spannen en dorsaalwaarts
bewegen van de commissura posterior, kunnen de clitoris, urethra, para-urethrale
klieren en de introïtus vaginae geïnspecteerd worden.
15. Inspecteer de clitoris: vorm, grootte en toestand.
16. Inspecteer de urethra: lokalisatie, kleur, zwelling, uitstulping en secreet.
Het gynaecologisch onderzoek10
17. Inspecteer de para-urethrale klieren (Skene): deze klieren bevinden zich aan
weerzijden van de urethra. Indien ze ontstoken zijn, vallen ze echter op als vuurrode
stippen. Als een ontsteking vermoed wordt, dan kan met de wijsvinger via de
vaginavoorwand, de urethra worden uitgestreken.
18. Inspecteer de introïtus vaginae en let men name op het hymen of hymenresten.
19. Beoordeel het perineum
Cave:
littekens (ruptuur, episiotomie, verwonding)
condylomata accuminata
ontstekingsverschijnselen
eczeem
huidlaesies
zwellingen
fistels
6.2 Het speculumonderzoek
6.2.1 Soorten specula
Er bestaan verschillende soorten specula. Meestal wordt gebruik gemaakt van een
eendebekspeculum, zoals volgens Collins, Cusco of Trélat.
Het gynaecologisch onderzoek11
Het Collinsspeculum is een licht speculum en gemakkelijk hanteerbaar door de afwezigheid
van de zware pistoolgreep en een stelschroef aan de rechterkant. Vandaar dat vele clinici er de
voorkeur aan geven. Het voor- en achterblad kunnen zowel gelijk als ongelijk zijn.
Ongelijkbladig Collinsspeculum
Gelijkbladig Collinsspeculum
De specula van Cusco en Trélat zijn eveneens minder zwaar uitgevoerd en vrouwvriendelijker.
Het voor- en achterblad zijn even lang, zodat dit type speculum zowel met de handgreep naar
dorsaal als naar ventraal kan worden ingebracht. Wanneer handelingen moeten worden
uitgevoerd waarbij het speculum niet kan vastgehouden worden, heeft het ontbreken van de
zware pistoolgreep voordelen.
Het Cuscospeculum is leverbaar met verschillende bladen waaronder met smalle
virgovarianten. Het heeft het voordeel dat de introïtus bij het openen minder wordt opgerekt
en is daarom vooral geschikt voor nulliparae.
(Naar: Treffer et al, 1995, tweede druk, p516)
Het Trélatspeculum is aan één zijkant open en heeft twee stelschroeven waardoor de bladen
parallel in de hoogte verstelbaar zijn. Hierdoor kan de inspectie van de fornices beter worden
uitgevoerd en kan het worden verwijderd terwijl instrumentarium op de cervix in situ blijft.
(Naar: Treffer et al, 1995, tweede druk, p516)
Het gynaecologisch onderzoek12
Over het algemeen zijn specula uit roestvrij staal vervaardigd. Er bestaan echter ook
disposable PVC-specula. Deze voelen niet koud aan zoals metalen specula, maar maken
echter een vrij fragiele indruk. In het handvat van het Welch-Allyn-speculum kan een
illuminator worden geplaatst, waardoor direct licht via het speculum in de vagina van de
portio valt. PVC-specula hebben vaak scherpe randen en spreiden soms haperend en
onvoldoende.
(Naar: Treffers et al, 1995, tweede druk, p516)
6.2.2 Aandachtspunten
Afstemming op de vrouw is van belang bij de keuze van het speculum. Bij een nauwe
introïtus (virgo, oudere vrouw) kan men kiezen voor de zgn. virgovariant (smalle
bladen). Het Collins- en Cuscospeculum zijn in dit opzicht superieur. Een idee over de
grootte van de introïtus wordt al bekomen bij de inspectie van de uitwendige
geslachtsorganen.
De richting van de vagina loopt vrij steil naar achteren in een hoek van 45° en niet in
de horizontale of lengterichting van de vrouw.
De voorwand van de vagina is zeer gevoelig door het verloop van de urethra, terwijl
de commissura posterior en de achterwand druk goed kunnen verdragen.
Laat het speculum niet los in de vagina zitten. De kans bestaat dat het speculum
kantelt, waardoor het voorste blad tegen de vaginavoorwand drukt of in geopende
stand uit de vagina glijdt. Zo nodig kan de vrouw gevraagd worden het speculum aan
de bovenrand vast te houden.
Zorg ervoor dat je als onderzoeker het speculum vlot kunt manipuleren (o.a. openen
en sluiten van de bladen, vastzetten en losschroeven van het speculum, enz)
Het gynaecologisch onderzoek13
6.2.3 Doelstelling
1. Inspectie van de vaginawand, inhoud van de vagina en de cervix ter beoordeling van
de fysiologische status en lokale of afgeleide pathologie
2. Toegankelijk maken van de vagina, cervix en cavum uteri voor diagnostische of
therapeutische ingrepen (o.a. uitstrijkjes, curettage, elektro-coagulatie, inbrengen of
verwijderen van een IUD)
6.2.4 Materiaal
Gynaecologische onderzoeksstoel
Goede lichtbron en krukje
Nierbekken
Juist type en maat van speculum
Handschoenen
Tampontang met gaasjes voor verwijderen overvloedig slijm, fluor of bloed
6.2.5 Werkwijze
1. Handhygiëne
2. Kies het juiste type en maat speculum.
3. Controleer of de randen niet te ruw zijn geworden door corrosie.
4. Warm het speculum op met warm water of met een verwarmde lade. Hierdoor wordt
het speculum tevens gelubriceerd. Glijmiddelen kunnen de interpretatie van de
cytologie bemoeilijken.
5. De vrouw ligt met ontbloot onderlichaam en de benen opgetrokken of in beenhouders
gesteund.
6. Stel de lichtbron in en richt deze.
7. Neem plaats op een krukje.
8. Trek handschoenen aan.
9. Spreid de labia minora met wijsvinger en duim, zodat de introïtus vaginae goed
zichtbaar wordt en houd deze gespreid tot het speculum voldoende diep is ingebracht,
om te voorkomen dat er haren of huid mee naar binnen worden getrokken. Het is
aangeraden om het speculum eerst in contact te brengen met het dijbeen vooraleer de
genitalia zelf aan te raken.
Het gynaecologisch onderzoek14
(Naar: Essed et al, skillslab Maastricht, 1996, p21)
10. Breng het gesloten speculum onder een hoek van 45° in de richting van de as van de
vagina. Vermijd druk op de urethra door druk uit te oefenen op de commissura
posterior.
(Naar: Essed et al, skillslab Maastricht, 1996, p21)
11. Voer het speculum op in de vagina. Roteer het speculum halverwege de vagina
geleidelijk naar horizontaal en breng het vervolgens 30 tot 45° naar dorsaal. Open het
speculum langzaam, zodat fornices en portio à vue komen.
(Naar: Essed et al, skillslab Maastricht, 1996, p21)
Het gynaecologisch onderzoek15
12. Tracht de portio met een scheppende beweging tussen de bladen te “vangen”. Bij een
retroversie van de uterus kijkt de portio naar voren en kan een lichte druk boven de
symfyse helpen om de portio te vinden.
(Naar: Essed et al, skillslab Maastricht, 1996, p21)
13. Zet het speculum in geopende toestand vast.
14. Inspecteer de inhoud van de vagina en de fornices: kleur, hoeveelheid, consistentie,
oorsprong en geur van het secreet. Let op de aanwezigheid van bloed of een corpus
alienum.
15. Inspecteer de cervix
Let op:
vorm, grootte en positie
oppervlak en kleur
vorm van het ostium externum
secretie uit het ostium externum
aspect van het cervixslijm: helder, troebel
de overgang van plaveisel naar cilindrisch epitheel
de aanwezigheid van draadjes bij IUD-gebruik
16. Een uitstrijkje voor een cytologisch onderzoek (zie p23 e.v.) kan nu worden gemaakt
en eventueel ook cervixkweken en fluoronderzoek.
17. Trek het speculum langzaam terug, zodat de portio vrij komt te liggen. Zet het
speculum los en inspecteer de fornices en de rest van de vaginawand. Let op: kleur,
ontstekingsverschijnselen, zwelling en traumata.
Het gynaecologisch onderzoek16
18. Sluit het speculum en verwijder het in de richting van de vaginale as in een hoek van
45°.
19. Dompel het speculum in een bak met desinfecterende vloeistof.
6.3 Het maken van een cervixuitstrijkje
6.3.1 Doelstelling
Het verkrijgen van cervixepitheelcellen voor cytologisch onderzoek.
Een cervixuitstrijkje is geïndiceerd:
Bij gynaecologische klachten
Als screening
Als follow-up bij cervixafwijkingen
6.3.2 Materiaal
Gynaecologische onderzoeksstoel
Goede lichtbron
Juiste type en maat van speculum
Handschoenen
Uitstrijkinstrumenten: spatel+endocervicaal borsteltje (Cytobrush®) of endocervicale
kwast (Cervex-Brush®) (zie figuur p 24)
Bij spatel en Cytobrush®: draagglaasje, potlood, spraybus voor fixatie
Bij Cervex-Brush®: container met alcoholoplossing of draagglaasje, potlood,
spraybus voor fixatie
Tampontang met gaasjes voor wegname van eventueel overvloedig slijm, fluor of
bloed
Opbergmapje voor het preparaat
Aanvraagformulier (zie bijlage 1)
Het gynaecologisch onderzoek17
a.
b.
c.
Gecombineerde spatel met een Ayre-pool
(onderaan) en een Aylesbury pool; met verlengde
spits (bovenaan)
Endocervicaal borsteltje (Cytobrush®)
Endocervicale kwast (Cervex brush®)
(Naar: Arbyn M.ed., 2000, bijlage 1, p26)
Het cervixuitstrijkje wordt bij voorkeur afgenomen met de Cervex-Brush®. Met de Cervexbrush® wordt tegelijk endo- (met behulp van de lange haren) en exocervicale (met de korte
haren) afname gedaan. De rubber haren zijn soepel en passen zich aan de vorm van de meeste
cervices aan. De Cervex-brush® levert een zekere tijdswinst op, zodat het preparaat sneller
kan gefixeerd worden. Wanneer de Cervex-Brush® wordt ondergedompeld in een
alcoholoplossing, bevinden zich meer dan één miljoen cellen in de container. Bovendien kan
er ook gescreend worden voor het humaan papilloma-virus (HPV). Deze afnamemethode is
wel duurder.
Omdat in de praktijk soms nog wordt gebruik gemaakt van de combinatie spatel +
Cytobrush®, wordt deze afnametechniek eveneens besproken. Met de spatel wordt de
exocervix afgeschraapt. In principe wordt het spateluiteinde gebruikt dat het meest aangepast
is aan de anatomie van de portio. Bij nullipara zal doorgaans de Aylesburrypool aangewezen
zijn, bij multipara het bredere Ayre-uiteinde. Vervolgens wordt met de Cytobrush®
endocervicale cellen bekomen. Het exocervicaal en het endocervicaal materiaal kunnen over
één glaasje verdeeld worden. Het cytologisch materiaal moet in een dunne, gelijkmatige laag
op het objectglaasje uitgestreken worden. Als men te hard strijkt, worden cellen vernietigd.
Indien uit anatoom pathologisch onderzoek blijkt, dat het afgenomen celmateriaal afwijkend
is, dient men de patiënte te laten terugkomen.
Het gynaecologisch onderzoek18
6.3.3 Aandachtspunten
1. Alle materiaal dient binnen handbereik klaar te liggen, zodat de tijdspanne tussen het
afstrijken en fixatie zo gering mogelijk (hoogstens enkele seconden) wordt gehouden.
Om dezelfde reden is het aan te raden om vooraf de stop van de spraybus te nemen,
goed te schudden en te verifiëren of deze niet verstopt of leeg is. Indien een
alcoholoplossing wordt gebruikt voor de fixatie van het preparaat, is het aangewezen
de dop van het recipiënt vooraf te verwijderen.
2. Het objectglaasje wordt op het matte uiteinde met potlood gemerkt met naam of
referentienummer. De objectglaasjes moeten vetvrij en stofvrij zijn. Talk van de
handschoen kan reeds een goede beoordeling onmogelijk maken.
3. De cytologische voorlopers van cervixkanker ontstaan voornamelijk ter hoogte van de
transformatiezone (= squamocolumnaire junctie) tussen het exocervicaal meerlagig
plaveiselepitheel en het endocervicaal éénlagig cilindrisch epitheel. Daarom is het
belangrijk dat de afname van celmateriaal in de eerste plaats wordt gericht op deze
zone. Een optimaal uitstrijkje bevat naast plaveiselcellen ook metaplastische en
cilindrische endocervicale cellen.
A. Plaveiselcellen
B. Metaplastische cellen
C. Cilinderepitheelcellen
(Naar: Arbyn M.ed., 2000, bijlage 1, p 24)
4. Het preparaat moet onmiddellijk (binnen enkele seconden) gefixeerd worden, omdat
cellen uiterst gevoelig zijn voor uitdroging. Door onmiddellijke fixatie worden
bacteriën gedood, enzymen gedenatureerd en uitdroging vermeden. De fixatie gebeurt
door het glaasje op 20 cm loodrecht te bespuiten. Niet dichter: dan worden de cellen
weggespoten of bevroren; niet schuin: dan wordt materiaal bijeen gespoten.
Druppelvorming dient te worden vermeden: dus niet te veel spuiten. Na fixatie laat
men het preparaat volledig drogen aan de lucht. Vervolgens wordt het in een houder
geplaatst voor verzending naar het labo. Een nog nat preparaat kan aan de randen
kleven.
Het gynaecologisch onderzoek19
(Naar: Arbyn M ed., Fixatie, 2000, bijlage 1, p31)
In geval van fixatie door onderdompeling in ethanol wordt het recipiënt met de/het
uitstrijkje(s) opgestuurd.
5. Volgende factoren beïnvloeden de kwaliteit van het uitstrijkje:
Menstruatie (of dervings- of doorbraakbloeding)
Vaginale ontsteking/infectie
Atrofie
Zwangerschap en postpartum (tot 3 weken na de bevalling)
Fysische manipulatie of chemische irritatie zoals: voorafgaand toucher,
ontsmettingscrème of –vloeistof, glijmiddel, vaginale medicatie (minder dan
48 uur voordien), vaginale douche (minder dan 24 uur vooraf), voorafgaande
colposcopie met azijnzuur (minder dan 24 uur vooraf), vorig uitstrijkje (minder
dan 3 maand geleden), cervixchirurgie (minder dan 3 maand geleden)
Radiotherapie
6. Totale
hysterectomie
tenzij
om
oncologische
redenen,
cervixamputatie
en
macroscopisch verdachte letsels vormen contra-indicaties voor een uitstrijkje.
7.
Licht de vrouw in over de bedoeling van een uitstrijkje en de wijze waarop het wordt
uitgevoerd. Eén correct uitstrijkje om de drie jaar, bij afwezigheid van
gynaecologische klachten en bij vorige negatieve resultaten, volstaat bijna altijd om
het ontstaan van baarmoederhalskanker uit te sluiten of tijdig op te sporen en te
behandelen. Soms kan het nodig zijn het onderzoek te herhalen binnen de 3 tot 6
maanden, indien het uitstrijkje van onvoldoende kwaliteit was. Maak een duidelijke
afspraak over de manier waarop het laboresultaat wordt meegedeeld.
8. Klinische gegevens zijn belangrijk voor een correcte interpretatie van het uitstrijkje.
Op het aanvraagformulier dienen dan ook een aantal essentiële gegevens ingevuld te
worden om de betrouwbaarheid van het cytologisch resultaat te verhogen (zie bijlage
1).
Het gynaecologisch onderzoek20
6.3.4 Classificatie en kwaliteitsbeoordeling van een uitstrijkje
De langgebruikte classificatie voor de cytologische diagnose was gebaseerd op de indeling
volgens Georges Papanicolaou:
I Normale cytologie
II Atypische cytologie zonder tekens van maligniteit
III Afwijkende cytologie
IV Sterk afwijkende cytologie
V
Maligne cytologie
De PAP-klassen laten echter onvoldoende toe de moderne begrippen inzake niet-maligne en
precancereuze aandoeningen tot uiting te brengen en werden definitief achterwege gelaten. De
overkoepelende Vlaamse Stuurgroep Cervixkankeropsporing heeft in 1996 beslist om vanaf
dan de Bethesda-classificatie voor cervixcytologie als referentie te hanteren. Deze classificatie
werd in 1988 ontwikkeld als een uniform systeem in terminologie om zo een duidelijke
leidraad te zijn bij klinische beslissingen. Een update van het Bethesda-systeem vond plaats in
2001 (zie bijlage 2) en had als voornaamste doelstelling om de participatie te vergroten door
het gebruik van Internet.
Cervixcytologie wordt in eerste instantie gezien als een screening test, als een interpretatie
van morfologische bevindingen, geïntegreerd in een klinische context. Vandaar dat men in het
Bethesda-systeem de term diagnose achterwege heeft gelaten en spreekt van interpretatie of
resultaat. Men onderscheidt drie grote categorieën: “Normaal/inflammatie”,”Afwijkende
epitheelcellen”,’Andere neoplasieën’.
1. Normaal/inflammatie
Uitstrijkjes uit deze categorie bevatten geen abnormale cellen. Een aantal nietneoplastische bevindingen kunnen gerapporteerd worden.
Het gynaecologisch onderzoek21
2. Afwijkende epitheelcellen
Plaveiselepitheel

Atypische squameuze cellen (Atypical Squamous Cells (ASC))
Deze categorie omvat cytologische veranderingen die doen denken aan intraepitheliale schade, maar die kwantitatief en kwalitatief onvoldoende zijn voor
een definitieve interpretatie. Vandaar dat deze categorie eerder exclusiecriteria
weergeeft dan inclusiecriteria. Men onderscheidt twee groepen. Men
onderscheidt
ASC-US
(Atypical
Squamous
Cells
of
Undetermined
Significance) of atypische cellen met onduidelijke betekenis en ASC-H
(Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL of cellen die mogelijk
gecorreleerd zijn met hooggradige intra-epitheliale letsels (High-grade
Squamous intraepithelial Lesion)

Laaggradige intra-epitheliale letsels (Low-grade squamous intraepithelial
Lesion (LSIL))
De vroege letsels (CIN I of lichte dysplasie) en de Humaan Papilloma-virus
(HPV) geassocieerde letsels worden hieronder geklasseerd.

Hooggradige intra-epitheliale letsels (High-grade Squamous intraepithelial
Lesion (HSIL))
Deze categorie bevat matige dysplasie, ernstige dysplasie en carcinoma in situ
(CIN II, CIN III en CIS). Het hoofddoel van de huidige screening richt zicht op
het detecteren en behandelen van HSIL.

Plaveiselcelcarcinoma (Squamous cell carcinoma)
Klierepitheel

Atypische glandulaire cellen (Atypical Glandular Cells (AGC)) of atypische
cellen van endocervicale, endometriale of glandulaire oorsprong, niet nader
gespecificeerd

Atypische glandulaire cellen, voorkeur neoplastisch (Atypical Glandular Cells
(AGC), favor neoplastic) of atypsiche endocervicale of glandulaire cellen die
doen denken aan een neoplasie

Endocervicaal Adenocarcinoma in situ (AIS)

Adenocarcinoma
Het gynaecologisch onderzoek22
3. Andere neoplasieën
Endometriale cellen bij vrouwen > 40 jaar
Veel belang wordt gehecht aan de kwaliteit van het uitstrijkje. Het Bethesda-systeem (2001)
voorziet twee categorieën voor de beoordeling van de kwaliteit van een uitstrijkje: “adequaat”
en “inadequaat”.
“Adequaat”

Voldoende epitheelcellen

Aanwezigheid
van
zowel
endocervicale
als
exocervicale
cellen
(transformatiezone)
“Inadequaat”

“Slecht” (vb. gebroken preparaat, niet geïdentificeerd)

“Suboptimaal” dwz interpretatie van het uitstrijkje is wel mogelijk maar minder
betrouwbaar (vb. afwezigheid endocervicale cellen, aanwezigheid van teveel bloed,
inflammatie, slechte fixatie, enz)
Een cytologisch goed beoordeelbaar uitstrijkje dient daarenboven gemerkt te zijn met
identificerende gegevens. Deze verwijzen naar een aanvraagformulier dat voldoende klinische
informatie bevat. Het preparaat mag uiteraard niet onherstelbaar gebroken zijn.
6.3.5 Werkwijze
1. Markeer het objectglaasje of de container met alcoholoplossing
2. Handhygiëne
3. Stel het speculum in, zodat de portio zichtbaar is (zie speculumonderzoek p16)
4. Zorg voor een goede verlichting
5. Neem het cervixuitstrijkje af
Cervex-brush® afname

De lange haren worden endocervicaal gebracht tot de korte haren tegen de
exocervix worden aangedrukt.

De steel van de kwast wordt vijfmaal onder lichte druk en in wijzerzin over
360° rondgedraaid tussen duim en wijsvinger.
Het gynaecologisch onderzoek23
(Naar: Arbyn M. ed., 2000, bijlage 1, p 29)

Beide zijden worden in één rechtlijnige beweging als een verfborstel
afgestreken op het draagglaasje en onmiddellijk gefixeerd of de Cervexbrush®
wordt
afgebroken
en
in
een
ethanoloplossing
van
95%
ondergedompeld.
(Naar: Arbyn M. ed., 2000, bijlage 1, p 30)
Combinatie van spatel en Cytobrush®

Neem de spatel en draai de spatel met de spits ter hoogte van het ostium
onder zachte druk over 360° rond. Hierbij is het nodig de handgreep éénmaal
te veranderen. Let er vooral op om de squamocolumnaire junctie zo volledig
mogelijk te raken.
(Naar: Arbyn M. ed., 2000, bijlage 1, p 32)
Het gynaecologisch onderzoek24

Leg de spatel al op het middelste derde van het draagglaasje en neem de
Cytobrush®. Het borsteltje wordt voor tweederde in het endocervicaal kanaal
gebracht en zachtjes over 90° tot 180° rondgedraaid.
(Naar: Arbyn M. ed., 2000, bijlage 1, p 33)

De Cytobrush® wordt onmiddellijk afgerold (en niet afgeveegd) over het
buitenste derde van het objectglaasje.
(Naar: Arbyn M. ed., 2000, bijlage 1, p 34)

De spatel wordt eveneens zo vlug mogelijk afgestreken over het middelste
derde.
(Naar: Arbyn M. ed., 2000, bijlage 1, p 34)

Het afrollen en afwrijven gebeurt in één beweging (niet in zigzag) en zonder
te drukken, zodat een gelijkmatige dunne uitstrijk wordt bekomen. Het moet
een dunne film zijn, men strijkt geen cellen over elkaar heen.

Fixatie gebeurt onmiddellijk.
Het gynaecologisch onderzoek25
6. Verwijder het speculum. (zie speculumonderzoek p16)
7. Het gefixeerde preparaat wordt gedroogd aan de lucht en vervolgens in een houder
opgeborgen. Het aanvraagformulier wordt volledig ingevuld.
8. Stuur de preparaten naar het cytologisch labo.
6.4 Het bimanueel onderzoek
6.4.1 Doelstelling
Informatie verkrijgen over:
De ligging, grootte, beweeglijkheid en pijnlijkheid van de genitalia interna
De overige structuren in het kleine bekken en de onderlinge verhoudingen ten opzichte
van de inwendige genitalia
6.4.2 Materiaal
Gynaecologische onderzoeksstoel
Handschoenen
6.4.3 Aandachtspunten
Het onderzoek wordt staande verricht.
De relaxatie kan soms verbeterd worden door de vrouw diep te laten ademhalen.
Het bimanueel onderzoek volgt steeds na het speculumonderzoek.
6.4.4 Werkwijze
1. Handhygiëne
2. De vrouw ligt met ontbloot onderlichaam en de benen opgetrokken of in de
beenhouders gesteund.
3. Trek een handschoen aan.
4. Voorzie de wijs- en middelvingers van de gehandschoende hand van een glijmiddel.
Het gynaecologisch onderzoek26
5. Neem een stabiele houding aan. Plaats hiervoor een voet op het opstapbankje. De
elleboog van de toucherende hand vindt steun op het bovenbeen.
6. Spreid met duim en wijsvinger van de niet-toucherende hand de labia majora. Laat de
vrouw eventueel persen om de bekkenbodem te ontspannen.
(Naar: Essed et al, skillslab Maastricht, 1996, p32)
7. Breng de middelvinger langs de vagina-achterwand voor een derde in.
8. Oefen perineale druk uit, zodat de wijsvinger langs de middelvinger kan ingebracht
worden. Vermijd druk op de urethra. Houd de duim weg van de clitoris en
bovenbenen. Pink en ringvinger worden verborgen in de handpalm.
GOED
FOUT
(Naar: Essed et al, skillslab Maastricht, 1996, p32, p34)
Het gynaecologisch onderzoek27
9. De uitwendige hand geeft de mogelijkheid een driedimensionele indruk te maken van
de genitalia interna. Leg de uitwendige hand met de palmaire zijde (niet met de toppen
van de vingers) op de buik, halfweg tussen navel en symfyse.
GOED
FOUT
(Naar: Essed et al, skillslab Maastricht, 1996, p32, p34 )
10. Tast de fornices af om eventuele pathologische processen aan te tonen. Beweeg de
toucherende vingers van links lateraal (hoog langs de cervix) via de fornix posterior
naar rechts lateraal, naar de fornix anterior. Bepaal de diepte en vorm.
11. Lokaliseer de cervix door met de toucherende middelvinger circulair om de cervix te
gaan. Beoordeel de positie in relatie tot de vaginale as, vorm, consistentie. Bepaal met
de vingertop de vorm en grootte van het ostium externum.
12. Beoordeel de mobiliteit van de cervix door deze zijdelings heen en weer te bewegen.
Haal hierbij de uitwendige hand van de buik. Let ook op bewegingspijn.
Het gynaecologisch onderzoek28
13. Tast de uterus af. De portio wordt met de toucherende vingers opgedrukt, zodat de
uterus met de uitwendige hand kan gevangen worden. Bepaal de ligging, vorm,
oppervlak, grootte, mobiliteit en consistentie van de uterus.
14. Onderzoek de adnexa. Breng de toucherende vingers hoog in de laterale fornix en
houd ze stil. De uitwendige hand glijdt nu van de uterus af naar lateraal.
15. Vraag de vrouw langzaam in en uit te ademen en druk tijdens de uitademing de vlakke
aaneengesloten vingers geleidelijk dieper.
16. Beweeg de licht gespreide toucherende vingers in de laterale fornix, zo dicht mogelijk
naar de uitwendige vingertoppen toe.
17. Beweeg de uitwendige hand al strippend naar de symfyse toe, waarbij de toucherende
vingers de uitwendige vingers volgen. Het ovarium kan in normale omstandigheden
niet steeds gepalpeerd worden, tenzij bij heel magere patiënten. Men kan het ovarium
als een kastanje onder de vingers voelen doorglippen. Voorzichtigheid is geboden,
palpatie van het ovarium is pijnlijk. Bepaal de grootte, vorm, consistentie, mobiliteit
en pijnlijkheid. Een normale tuba is niet palpabel. Herhaal dezelfde handelingen aan
de andere kant.
Het gynaecologisch onderzoek29
18. Beoordeel de vaginawand. Tast met de toucherende vingers de vaginawand af,
aanvankelijk zo diep mogelijk in de fornices van hoog lateraal, via de vaginaachterwand, naar de andere zijde, waarbij de vingers geleidelijk worden
teruggetrokken.
19. Trek de vingers voorzichtig uit de vagina terug.
20. Trek de handschoen uit.
7 Onderzoek van de mammae
7.1 Inleiding
Borstkanker treft in Vlaanderen ongeveer één op tien vrouwen vóór hun 75ste levensjaar. Het
risico stijgt met ouder worden. Meestal doet de ziekte zich voor bij vrouwen vanaf 50 jaar.
Borstkanker is de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar. Hoe vroeger
borstkanker ontdekt wordt, hoe groter de kans op volledige genezing.
Negentig procent van de borstgezwellen worden immers door de vrouwen zelf ontdekt.
Meestal toevallig tijdens het wassen, het vrijen, tijdens het insmeren van de borsten of het
scheren van de oksels.
Bij een routine gynaecologisch onderzoek behoort naast een cervixuitstrijkje en het vaginaal
onderzoek altijd een borstonderzoek te worden verricht. Het borstonderzoek bestaat uit
inspectie en palpatie van de mammae en het onderzoek van de oksels.
Figuur: Streek van het lichaam die moet onderzocht worden tijdens het borstonderzoek.
(Naar: Clarysse A., 1992, p117)
Het gynaecologisch onderzoek30
7.2 Doelstelling
Het vroegtijdig opsporen van borstkanker
7.3 Aandachtspunten
Het beste tijdstip om een borstonderzoek uit te voeren is ongeveer een week na het begin van
de menstruatie of bij het begin van een nieuwe pilstrip. De borsten zijn dan minder gevoelig,
soepeler en minder knobbelig.
7.4 Inspectie
21. Handhygiëne
1. Laat de vrouw het bovenlichaam ontbloten in de afgescheiden kleedruimte.
2. De vrouw staat of zit recht voor de onderzoeker met de armen hangend naast het
lichaam.
3. Inspecteer tijdens het onderzoek:
De vorm, grootte en symmetrie van de mammae.
De omlijning van de mammae: vervorming, verharding.
De huid: let op ontstekingen, atrofie, kleur, een kuiltje of intrekking
(“dimpling”), een knobbeltje, huidoedeem (peau d’orange).
De
tepel:
kleur,
asymmetrie
in
positie,
intrekking,
afscheiding,
ontstekingsverschijnselen, eczeem, ulceraties.
De omgeving van de mammae: inspecteer ook axillaire, parasternale en
supraclaviculaire regio’s
4. Herhaal dezelfde inspectie, terwijl de vrouw volgende houdingen aanneemt:
Beide armen opgeheven langs het hoofd
Beide armen in de zij en drukken
Let op: veranderingen die kunnen optreden: omlijning, symmetrie en intrekkingen van
huid en/of tepels.
Het gynaecologisch onderzoek31
7.5 Palpatie van de borst
7.5.1 De techniek van palpatie
Het is belangrijk dat de borst volgens een juiste techniek wordt gepalpeerd.
De goede methode bestaat erin de borst af te tasten met de 3 middelvingers. Deze worden,
samengehouden en met het uiteinde vlak gestrekt, plat gedrukt tegen het borstweefsel. In het
vlakke uiteinde van de vingers bevinden zich de meeste tastzenuwen.
Figuur: Verkeerde en correcte methode om de borst af te tasten.
(Naar: Clarysse A., 1992, p117)
Om de diepere structuur te onderzoeken, moet men de huid immobiliseren met de
vingertoppen en over de diepe weefsels bewegen. Het volstaat dus niet om de vingers te laten
glijden over de huid van de borst.
Belangrijk is dat men bij het borstonderzoek systematisch tewerk gaat, zodat de gehele borst
wordt afgetast. Er bestaan verschillende technieken, waarbij telkens de borst wordt bestreken
volgens een bepaald patroon: cirkels, segmenten of lijnen. Naast palpatie van de borst, dienen
ook de axillaire uitlopers, tepel en tepelhof en de omgeving van de borst (parasternaal) te
worden gepalpeerd.
Het gynaecologisch onderzoek32
(Naar: Clarysse A., 1992, p119)
A. De concentrische cirkels
De oppervlakte van de borst wordt volledig afgetast door het maken van cirkelvormige
bewegingen van de borst naar de tepel toe. Begin bovenaan op de middellijn van de
borst (op 12 uur). Doorloop de cirkels in wijzerzin. Verplaats de vingers ongeveer 2
vingerbreedtes meer naar de tepel toe om de volgende cirkel te doorlopen.
B. De klokmethode (of karrenwiel)
De borst wordt opgedeeld in 12 gelijke segmenten. De palperende vingers vertrekken
van het uiterste uiteinde van de borst naar de tepel en terug naar het uiteinde. Begin op
de middellijn van de borst en tast vervolgens elk segment af.
C. Verticale strepen
De borst wordt verdeeld in verticale lijnen die achtereenvolgens in dalende en
stijgende lijn worden afgetast. De vingers glijden naar beneden tot onder de borst en
daarna opwaarts.
7.5.2 Werkwijze
1. De vrouw ligt met ontbloot bovenlichaam plat op de rug op de onderzoekstafel.
2. Vraag de vrouw de linkerarm onder het hoofd te leggen.
3. Zorg voor warme handen.
4. Palpeer de borst door met de vlakke uiteinden van de wijs-, middel- en ringvinger
kleine cirkelvormige bewegingen te maken. Tast de volledige oppervlakte van de borst
af volgens een gekozen patroon: cirkels, segmenten of lijnen. Palpeer vervolgens de
axillaire uitloper, de tepel en tepelhof en het parasternaal en supraclaviculair gebied.
Het gynaecologisch onderzoek33
Let op:
Pijn (ontsteking, abces)
Tepelafscheiding
Consistentie van het mammaweefsel
Massa’s
(lokalisatie,
grootte,
vorm,
consistentie,
oppervlak,
begrenzing,
beweeglijkheid tov huid en onderlaag, pijnlijkheid)
5. Herhaal de palpatie op dezelfde wijze voor de rechterborst.
7.6 Onderzoek van de oksel
1. De vrouw ligt met ontbloot bovenlichaam plat op de rug op de onderzoekstafel.
2. Abduceer het schoudergewricht van de vrouw 90°.
3. Palpeer met vier aaneengesloten vingers van de rechterhand zo hoog mogelijk in de
linkerokselholte. De hand rust daarbij geheel tegen de thorax en de vingers wijzen
craniaalwaarts.
4. Breng de arm losjes (om spierspanning te vermijden) tegen het lichaam van de vrouw.
5. Palpeer van boven naar benenden de ribben en intercostale ruimten af met licht
gekromde vingers.
6. Palpeer vervolgens op dezelfde wijze de rechterokselholte met aaneengesloten vingers
van de linkerhand.
7. Laat de vrouw rechtstaan of zitten en herhaal de palpatie van de okselholte.
8. Ga vervolgens achter de vrouw staan om de achterste okselplooi te palperen.
9. Neem plaats voor de vrouw en palpeer de voorste okselplooi
10. Palpeer tenslotte de infra- en supraclaviculaire ruimten.
Let bij palpatie van de oksel op tumoren en pijn. Stel bij tumoren steeds de vorm,
grootte, consistentie en relatie met de omgeving vast.
8 Literatuurlijst
Arbyn M editor. Technische richtlijnen over de afname van een cervixuitstrijkje. Eindrapport
Werkgroep Sampling. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. Administratie
Volksgezondheid; 2000 Febr.
Bickley LS, Hoekelman RA. Bates’ guide to physical examination and history taking.
Zevende editie. Philadelphia: Lippincott; 1999.
Het gynaecologisch onderzoek34
Clarysse A. Borstkanker: een canceroloog geeft antwoord op uw vragen. Brugge: Uitgeverij
String; 1992.
D’Herde K, Roels EF. Voortplanting en seksualiteit: embryologie en anatomie. Niet
gepubliceerde
cursus.
Gent:
Universiteit
Gent.
Faculteit
geneeskunde
en
gezondheidswetenschappen. Vakgroep Anatomie, Embryologie, Histologie en Medische
Fysica; 2002.
Dhont M. Gynaecologie: reproductieve fysiologie en pathologie. Niet gepubliceerde cursus.
Gent: Universiteit Gent. Faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Vakgroep
Uro-gynaecologie; 2001.
Essed G, Phaff Ch, Spronken-Verschueren Th, Zutphen W. Het gynaecologisch onderzoek.
Tweede druk. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge; 1996.
Lammens FB. Praktische gynaecologie. Zesde, herziene druk. Houten/Zaventem: Bohn
Stafleu Van Loghum; 1997.
Lodewick L. Het lichamelijk onderzoek: een atlas voor de algemene praktijk. Utrecht: Bohn,
Scheltema & Holkema; 1978.
Smeets F, De Deken L, Baeten R, Govaerts F. Cervixkankerscreening: aanbevelingen voor
goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2002 juli; 31(6): 275-295.
Smith JHF. Bethesda 2001. Cytopathology 2002, 13: 4-10.
Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001
Bethesda System: Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002, 287:
2114-2119.
Treffers P, Heintz A, Keirse M, Rolland R. Obstetrie en gynaecologie: de voortplanting van
de mens. Tweede, herziene druk, Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1995: 804 blz.
Bijlage 1: Aanvraagformulier
AANVRAAGFORMULIER VOOR CERVICO-VAGINALE CYTOLOGIE
(Naar: Arbyn M.ed.,2000, bijlage 3, p38)
Identificatie patiënt
Naam en voornaam: ……………………………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………
Geboortedatum:
……………………………………………………………………………
Mutualiteitsgegevens:
……………………………………………………………………
____________________________________________________________________________
Datum afname staal: . . / . . / . . . .
Oorsprong staal
 Cervix
 Vagina
Gynaecologische status
Datum laatste menses: . . / . . / . . . .
 Anticonceptie
 Pil: …………………………………….
 Spiraal
 Andere:
……………………………..
 Zwanger . . . weken
 Postpartum
 Menopauzaal, beginjaar: . . . .
 Substitutie
 nee
 ja
Vorig uitstrijkje
 Ongekend
 Nooit onderzocht
 < 1 jaar
 1 tot 3 jaar
 > 3 jaar
Reden tot onderzoek
 Georganiseerde screening
 Opportunistische screening
 Klacht of klinisch letsel:
……………………………………... ……
 Follow-up onderzoek
Reden:
……………………………..
Gynaecologische ingrepen
 Hysterectomie
 cervix aanwezig
 cervix afwezig
 Conisatie, lusexcisie of analoge ingrepen
 Andere:
……………………………
Afname-instrument
 Gecombineerde spatel
 Spatel en Cytobrush
 Cervex-Brush
Andere:(preciseer)…………………………
Gevolgde therapie
 Chemotherapie
 Pelvische radiotherapie
 Anti-oestrogenen
Andere relevante inlichtingen uit de anamnese of het klinisch onderzoek
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Handtekening, datum en stempel van de aanvragende arts
Kopij verslag aan Dr. ……………………………………………………………………………
Bijlage 2: Bethesda system 2001
BETHESDA SYSTEM 2001
SPECIMEN TYPE: Indicate conventional smear (Pap smear) vs. liquid based vs. other
SPECIMEN ADEQUACY
 Satisfactory for evaluation (describe presence or absence of endocervical/transformation zone

component and any other quality indicators, e.g., partially obscuring blood, inflammation, etc.)
Unsatisfactory for evaluation ... (specify reason)
- Specimen rejected/not processed (specify reason)
-
Specimen processed and examined, but unsatisfactory for evaluation of
epithelial abnormality because of (specify reason)
GENERAL CATEGORIZATION (optional)
 Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy
 Epithelial Cell Abnormality: See Interpretation/Result (specify ‘squamous’ or ‘glandular’ as
appropriate)

Other: See Interpretation/Result (e.g. endometrial cells in a woman ³ 40 years of age)
AUTOMATED REVIEW
If case examined by automated device, specify device and result.
ANCILLARY TESTING
Provide a brief description of the test methods and report the result so that it is easily
understood by the clinician.
INTERPRETATION/RESULT
NEGATIVE FOR INTRAEPITHELIAL LESION OR MALIGNANCY (when there
is no cellular evidence of neoplasia, state this in the General Categorization above and/or in the
Interpretation/Result section of the report, whether or not there are organisms or other non-neoplastic
findings)
ORGANISMS:
 Trichomonas vaginalis
 Fungal organisms morphologically consistent with Candida spp
 Shift in flora suggestive of bacterial vaginosis
 Bacteria morphologically consistent with Actinomyces spp.
 Cellular changes consistent with Herpes simplex virus
OTHER NON NEOPLASTIC FINDINGS (Optional to report; list not inclusive):
 Reactive cellular changes associated with
- inflammation (includes typical repair)
- radiation
- intrauterine contraceptive device (IUD)
 Glandular cells status post hysterectomy
 Atrophy
OTHER
 Endometrial
cells
(in
a
woman
³
40
years
(Specify if ‘negative for squamous intraepithelial lesion’)
of
age)
EPITHELIAL CELL ABNORMALITIES
SQUAMOUS CELL
 Atypical squamous cells
- of undetermined significance (ASC-US)
- cannot exclude HSIL (ASC-H)
 Low
grade
squamous
intraepithelial
lesion
(LSIL)
lesion
(HSIL)
encompassing: HPV/mild dysplasia/CIN 1
 High
grade
squamous
intraepithelial
encompassing: moderate and severe dysplasia, CIS/CIN 2 and CIN 3
- with features suspicious for invasion (if invasion is suspected)
 Squamous cell carcinoma
GLANDULAR CELL
 Atypical
- endocervical cells (NOS or specify in comments)
- endometrial cells (NOS or specify in comments)
- glandular cells (NOS or specify in comments)
 Atypical
- endocervical cells, favor neoplastic
- glandular cells, favor neoplastic
 Endocervical adenocarcinoma in situ
 Adenocarcinoma
- endocervical
- endometrial
- extrauterine
- not otherwise specified (NOS)
OTHER MALIGNANT NEOPLASMS: (specify)
EDUCATIONAL NOTES AND SUGGESTIONS (optional)
Suggestions should be concise and consistent with clinical follow-up guidelines published by
professional organizations (references to relevant publications may be included).
Bijlage 3: Beknopt overzicht relevantie anatomie en
fysiologie
(Prof. D’Herde)
1 Uitwendige geslachtsorganen
2: ostium urethrae externum
3: glans clitoridis
11: corpus clitoridis
12: crus clitoridis
13: M. ischiocavernosus
14: mons pubis
15: labium majus
16: preputium clitoridis
17: labium minus
18: bulbus vestibuli
19: glandula vestibularis major (klier van
Bartholin)
20: M. bulbospongiosus
21: centrum tendineium perinei
22: M. sphincter ani externus
23: anus
24: frenulum labiorum
25: ostium vaginae
26: ostium glandula vestibularis major
Bestaan uit het pudendum femininum of de vulva. De labia majora zijn huidplooien, zij
bevatten subcutaan vet, zijn behaard. Vooraan en achteraan zijn zij met elkaar verbonden door
de commissura labiorum anterior, respectievelijk posterior. Zij begrenzen de schaamspleet of
rima pudendi. Deze spleet is gesloten in rust, maar open bij seksuele opwinding. De labia
majora bevatten zweetklieren, talgklieren en enkele apocriene klieren. In het diepste gedeelte
bevindt zich een vetweefselkwab die continu is met het vetweefsel van het canalis inguinalis.
Hierin eindigen de vezels van het ligamentum teres uteri.
De labia minora zijn eveneens huidplooien, maar zij liggen dieper, zijn dunner en niet
behaard. Zij bevatten veel bloedvaten, die bij dilatatie een aanzienlijke volumetoename en
toename in lengte (2 tot 3 maal van de lengte in rust) veroorzaken. De labia minora worden
dan donker rood; dit gebeurt bij seksuele opwinding. Dit verlengt ook de vagina (Masters en
Johnson). De labia minora bevatten talgklieren maar geen vetweefsel. De labia minora
begrenzen het vestibulum vaginae, dat de uitmondingen van de urethra en de vagina bevat. De
uitmonding van de vagina is laterolateraal afgeplat. Als het hymen gescheurd is, wordt de
ventrale wand van de naar dorsocraniaal verlopende vagina zichtbaar (met de rugae vaginales
en de carina urethralis).
Vooraan splitst de laterale vrije rand van de labia minora zich in een buitenste en een
binnenste plooi. De binnenste plooi zit dorsaal vast op de glans clitoridis. Zij vormt het
frenulum clitoridis. De buitenste plooien verenigen zich meer ventraal en vormen een
huidplooi over de clitoris: het preputium clitoridis.
Aan de binnenzijde van het labium minus mondt de mucussecreterende glandula vestibularis
major van Bartholin uit. Deze klier ligt in de bulboclitoris loge. Ontsteking ervan komt voor
(gonorree...).
Achteraan lopen de labia minora samen tot het frenulum labiorum pendendi, in de kliniek
“fourchette” genoemd.
De mons pubis is de behaarde licht verheven (bevat vetweefsel) streek die de pubisbeenderen
bedekt en naar onder continu is met de labia majora.
2 Inwendige geslachtsorganen
7: lig. suspensorium ovarii
8: ovarium
11: uterus
18: tuba uterina
19: urethra
20: fornix posterior vaginae
21: fornix anterior vaginae
22: vagina
23: rectum
24: excavatio rectouterina (Douglas)
2.1 Vagina
A. Ligging
De vagina ligt tussen blaas en urethra, en het rectum. Door het nauwe contact tussen vagina
en urinewegen, kunnen deze bij coïtus worden geprikkeld. Daardoor ontstaat na de coïtus
vaak behoefte tot mictie. Deze irritatie kan vrij hevig worden en gaat lijken op cystitis.
De as van de vagina is enigszins aangepast aan de vorm van de blaas en verloopt dus niet
rechtlijnig: concave hoek naar dorsaal. De algemene richting staat bijna loodrecht op deze van
de cervix. De vagina doorboort de m. levator ani (m. pubovaginalis) waarmee de vagina
stevig verbonden is. Over ongeveer 2,5 cm verloopt zij in het perineum.
B. Structuur
1: carina urethralis
2: ostium urethrae externum
3: glans clitoridis
De vagina is afgeplat in ventrodorsale richting: frontale spleet, behalve rond de portio. Het
onderste deel van de ventrale wand vertoont een longitudinale verhevenheid, die tegen de
urethra aanligt: de carina urethralis (carina = kiel).
De vagina mondt uit tussen de kleine schaamlippen. Hier bevindt zich het hymen, waarin een
opening om het menstruatievocht door te laten. Als deze opening afwezig is spreekt men over
een hymen imperforatum. Het hymen scheurt door coïtus, maar ook bij andere
lichaamsbewegingen. Van het gescheurde hymen worden overblijfsels aan de wand van de
vagina teruggevonden: de carunculae hymenales.
Aan de binnenzijde vertoont de vagina horizontaal verlopende plooien: de rugae vaginales.
De vagina is bekleed met licht verhoornd plaveiselepitheel, waarvan de cellen afschilferen.
Het microscopisch aspect van deze cellen wijzigt zich gedurende de menstruele cyclus. Men
kan er uit opmaken of al dan niet de ovulatie is gebeurd. De afgeschilferde cellen bevatten
veel glycogeen, dat door niet pathogene bacteriën in de vagina wordt gemetaboliseerd. Deze
bacteriën (Döderlein bacillen) produceren melkzuur en verlagen zo de pH van de vagina tot
ongeveer 4,5. Daardoor wordt de groei van andere, wel pathogene bacteriën, geremd.
In het epitheel bevinden zich geen klieren. Toch spreekt men vaak van een “vaginaal sekreet”.
Dat bestaat uit afgeschilferde cellen met slijm van de cervix, waar zich wel kliertjes bevinden,
waarvan de secretie cyclusgebonden is. Bij seksuele opwinding wordt de schede al vroeg
vochtig. Het vocht verhindert irritatie tengevolge van het glijden van de penis. Meestal
spreekt men over transsudaat, maar de exacte oorsprong van dit vocht is onbekend. Het is niet
afkomstig van perineale klieren (Masters en Johnson). Het vochtig worden van de vagina is
vergeleken met een zweetreactie, maar er bevinden zich geen zweetkliertjes in de vagina.
Rondom het epitheel van de vagina bevindt zich een dunne spierwand, bestaande uit glad
spierweefsel .
2.2 Uterus
1: ureter
2: rijpend follikel
3: ovarium
4: mesovarium
5: lig. latum uteri
6: plica rectouterina
7: uterus
8: rand peritoneum
9: lig. ovarii proprium
10: ampula tubae uterinae
11. lig. suspensorium ovarii
A. Ligging en fixatie
De uterus ligt boven op de vesica urinaria en is 5 à 6 cm. lang. Hij komt nauwelijks boven de
rand van de symfyse uit. Dit is het gevolg van de horizontale ligging van het corpus van de
uterus: de uterus ligt in anteflexie en anteversie. Flexie: hoek tussen lengteassen corpus en
hals. Versie: kanteling van het orgaan in zijn geheel.
Bij een gevulde blaas verandert de positie van de uterus, maar de anteflexie blijft behouden.
De uterus is overigens zeer beweeglijk.
Fixatie:
1. De tuba uterina: losse vasthechting op de bekkenwand. Kan het kantelen van de uterus
niet verhinderen, draait gewoon mee.
2. Het lig. teres uteri: loopt van de fundus uteri, boogvormig naar de canalis inguinalis.
Heft mee het lig. latum op. Bevat glad spierweefsel, maar is zeer uitrekbaar (vb. bij
zwangerschap). Is dus niet in staat om de (vaak voorkomende) retroversie te
verhinderen.
3. De lig. sacro-uterina: van de portio supravaginalis van de cervix naar het sacrum.
Fixeert ook het rectum. Wordt overdekt door een peritoneale plooi: de plica rectouterina. Deze plica vormt de laterale wand van de excavatio rectouterina van Douglas.
In de ligg. 2 tot 5 bevinden zich ook gladde spiercellen, zodat ook gesproken wordt
van de m. rectouterinus.
4. De ligamenta cardinalia: van de portio supravaginalis van de cervix uteri naar de
laterale bekkenwand.
5. Het lig. pubocervicale: van de portio supravaginalis naar het os pubis. Verloopt
lateraal van de hals van de urineblaas, als lig. pubovesicale.
6. De m. levator ani: fixeert de uterus slechts onrechtstreeks; doordat deze geklemd zit
tussen de blaas en het rectum, die allebei op de spier zijn vastgehecht.
Aangezien 3 tot 5 vastzitten op de portio supravaginalis van de cervix is dit deel van de uterus
het best geïmmobiliseerd. Het corpus daarentegen is beweeglijk: dit verklaart waarom de
uterus meestal kantelt om een as gelegen in de portio supravaginalis. Normaal vertoont de
uterus ook een lichte lateroversie. Retroversie van de uterus komt voor bij 15 % van de
vrouwen. De anteflexie blijft daarbij meestal behouden. Retroversie is frequent in de maanden
(3-6) na de zwangerschap. 0p zichzelf geeft retroversie zelden aanleiding tot klachten (soms
dyspareunie, d.i. pijn bij coïtus, bij aanraking van de cervix). De retroversie kan echter ook
het gevolg zijn van één of andere pathologie, vb. een tumor in het kleine bekken of een
ontsteking met vorming littekenweefsel. In dat geval gaat de retroversie natuurlijk met
klachten gepaard. Retroversie kan een complicatie opleveren tijdens de zwangerschap: de
vergrote uterus kan dan gekneld raken onder het promontorium: uterus incarceratus.
B. Bouw
1: lig. latum uteri
2: endometrium
3: myometrium
4: perimetrium
De uterus is min of meer peervormig. Volgende delen worden onderscheiden:
-de fundus: craniaal van de uitmonding van de eileiders,
-cornu = hoorn: waar tuba uitmondt,
-het corpus: tussen de fundus en de isthmus,
-de isthmus: de overgang tussen het corpus en de cervix; hier ligt de stompe hoek
waardoor anteflexie ontstaat,
-de cervix: de hals van de uterus.
Het lumen van de uterus is driehoekig op frontale doorsnede, en afgeplat in sagitale
doorsnede: voorste en achterste endometrium liggen bijna tegen elkaar aan (zie ook RX foto
met kontrast). Het lumen loopt verder in de cervix in een smal kanaal, canalis cervicis, en
eindigt aan het ostium uteri. De plaats waar de cavitas uteri overgaat in het cervixkanaal
noemt men het ostium uteri internum.
Van binnen naar buiten bestaat de uterus uit:
-het endometrium: het slijmvlies van het lumen (metra = uterus; cfr. Frans: matrice)
-het myometrium: een dikke spierlaag (glad); sterke hypertrofie tijdens de
zwangerschap.
-het perimetrium: peritoneum vergroeid met het myometrium; het daalt langs de
achterzijde ver naar caudaal af: loopt nog 3 cm tegen de fornix posterior van de vagina.
Dit is dus de voorgrens van de excavatio rectouterina, en het meest caudale punt van de
peritoneale holte.
-het parametrium: is het bindweefsel dat lateraal van de uterus ligt, tussen het pariëtale
peritoneum, en de bodem van het bekken (m. levator ani).
Gedurende de menstruatiecyclus groeit het endometrium onder invloed van de vrouwelijke
hormonen, en sterft nadien weer af. De menses bestaan vooral uit genecroseerd endometrium,
en wat bloed, afkomstig van scheuren in de gedilateerde vaten.
De canalis cervicis bezit klieren die mucus afscheiden (cervixslijm).
De vaginawand zit halverwege de cervix vast, en verdeelt hem in een portio supravaginalis en
een portio vaginalis of kortweg “portio”; deze laatste is dus zichtbaar per vaginam.
De as van de cervix staat bijna loodrecht op deze van de vagina. Om door de vagina met een
instrument in de uterus te komen moet een sterke bocht gemaakt worden, anders bestaat het
gevaar de relatief dunne vaginawand te doorhoren en in de ruimte van Douglas terecht te
komen. In deze ruimte zal snel peritonitis optreden, zoals dit hij onoordeelkundige abortus
provocatus soms wel gebeurt. Als men met een speculum in de vagina kijkt, kan men dus ook
alleen het voorste gedeelte van de portio zien. Slechts bij een geretroverseerde uterus is het
ostium uteri zichthaar. Het ostium is vóór de eerste bevalling rond, maar daarna wordt het
spleetvormig, begrensd door een labium posterius en anterius. Bij anteversie is alleen het
labium anterius te zien; als beide labia te zien zijn, wijst dat op retroversie.
Het gedeelte van het vaginale lumen gelegen rond de cervix, heet fornix vaginae. Op een
sagitale doorsnede onderscheidt men een fornix vaginae anterius en posterius, op een frontale
doorsnede een fornix dextrum en sinistrum. De fornix ligt nog in het kleine bekken, d. i.
boven de M. levator ani;
2.3
Tuba uterina
A. Structuur
1: lig. suspensorium ovarii
2: fimbriae tubae
3: ovarium
4: lig. ovarii proprium
5: follikel
6: ovum
7: fimbriatrechter
9: isthmus tubae uterinae
10: ampulla tubae uterinae
Vier delen worden onderscheiden:
-de pars uterina of intramuralis nog in de uterus
-de isthmus: het sterk vernauwde rechte gedeelte dat naar lateraal loopt: 2-3 cm
-de ampulla: het verbrede en langste gedeelte
-het infundibulum: het trechtervormig verbrede einde van de tuba uterina, dat uitloopt in
franjes: de fimbriae.
De fimbriae liggen over het laterocraniale oppervlak van het ovarium. De precieze
overlapping varieert met de plaats van het ovarium. Eén fimbria is constant met het ovarium
verbonden: de fimbria ovarica. Het infundibulum vangt de eicel op die het ovarium verlaten
heeft (ovulatie). Er bestaat geen doorlopende verbinding tussen de tuba uterina en het
ovarium; de tuba uterina opent zich dus in de peritoneale holte. Zo komt een verbinding
tussen de buitenwereld en de peritoneale holte tot stand. Pathologische processen die zich
afspelen in de uterus kunnen zich dus via de tuba uterina uitbreiden tot in de peritoneale holte.
Een voorbeeld daarvan is gonorrhea, dat na de acute fase penetreert in de tuba uterina, en de
peritoneale holte. Ook bij inspuiting van contraststof en röntgenfoto: zie atlassen:
hysterosalpingografie. De doorgankelijkheid van de tuba wordt getest door het inblazen van
lucht (steriliteitonderzoek).
De tuba uterina bezit een muscularis van glad spierweefsel dat door zijn peristaltiek het
transport van de eicel naar de uterus mogelijk maakt. Ook de trilharen van het epitheel dat de
tuba bekleedt zouden daartoe kunnen bijdragen. Nochtans zijn zij relatief klein ten opzichte
van de oocyt en slaan zij niet altijd in de goede richting, zodat hun rol twijfelachtig is.
In normale omstandigheden zwemmen de spermatozoa zeer snel naar de tuba uterina en
gebeurt de bevruchting in de tuba. Als het transport van de bevruchte eicel relatief traag
gebeurt, kan het voorkomen dat de eicel zich nestelt in de tuba zelf. Het trophoblast tast dan
de wand van de tuba aan, maar deze is niet in staat om een verdere ontwikkeling mogelijk te
maken (vgl. groei van placenta in endometrium). Door de groei van het trophoblast barsten de
bloedvaten van de tuba. De tubaire zwangerschap is een voorbeeld van ectopische, dat wil
zeggen extra-uteriene zwangerschap.
Bij ovulatie kan het ei ook in het peritoneum terecht komen. Als het daar bevrucht wordt
treden bloedingen in de peritoneale holte op na enige tijd. Bij een toucher zal de streek waar
het bloed zich ophoopt, drukpijnlijk zijn. Het bloed verplaatst zich ook naargelang de positie
van de patiënt. In decubitus kan het tot tegen het diafragma komen, de nervus phrenicus
prikkelen en zo pijn veroorzaken. In de excavatio recto-uterina veroorzaakt de bloedophoping
een ontsteking. De wanden van deze ruimte worden dan gevoelig, zodat bij het aanraken, bij
een rectaal of vaginaal toucher, de patiënt een “cri du Douglas” uit. Soms is er ook vaginaal
bloedverlies. Per 300 zwangerschappen is er 1 ectopische.
2.4 Ovarium
A. Structuur
Het ovarium is ovaal en afgeplat (vgl. met een suikerboon). De lange as meet 2 à 4 cm.
Het oppervlak van het ovarium heeft een hobbelig uitzicht, doordat follikels in ontwikkeling,
en corpora lutea er uitpuilen. Bij elke ovulatie wordt het epitheel doorbroken door de eicel.
Ook littekens van vroegere ovulaties zijn zichtbaar op het ovarium.
Bij de ovulatie, follikelsprong, komt het ei met zijn follikelvocht doorheen het epitheel in de
peritoneale holte terecht. De beweeglijkheid van de tuba, en enigszins van het ovarium,
zorgen ervoor dat het ei door het infundibulum opgevangen wordt. Voor deze beweeglijkheid
zorgen gladde spierweefsels in de tuba en het infundibulum, en misschien ook in het lig.
ovarii proprium, maar dit is niet bewezen bij de mens.
B. Ligging en fixatie: fossa ovarica
De richting van de lange as van het ovarium kan sterk variëren. Meestal loopt zij van
laterodorsaal boven naar medioventraal onder. Het ovarium is verbonden met de achterste
helling van het lig. latum door een zeer kort dubbel peritoneaal blad: het mesovarium, lateraal
zet het zich voort in het pariëtale peritoneum van de bekkenwand. De ventrale rand van het
ovarium, waaraan dit mesovarium
vastzit, heet de margo mesovarica. De dorsale rand van het ovarium daarentegen is vrij en
heet daarom margo liber.
De peritoneale bekleding van het ovarium verschilt zowel macroscopisch als microscopisch
van het overige peritoneum. Het is immers mat en wordt gevormd door cubische cellen;
gewoon peritoneum daarentegen blinkt en bestaat uit plaveiselepitheel.
Op de laterale pool van het ovarium, de extremitas tubaria, zit één van de fimbriae van de tuba
uterina vast: de fimbria ovarica. Vanuit de laterale bekkenwand dalen de ovariële vaten naar
het ovarium aan dit uiteinde. Zij heffen een versterkte peritoneale plooi op: het lig.
suspensorium ovarii. Dit ligament loopt dus van laterocraniaal naar mediocaudaal.
De mediale pool van het ovarium is gericht naar de uterus, en heet daarom extremitas uterina.
Aan deze pool is het 1ig. ovarii propium vastgehecht. Het loopt dorsaal in het lig. latum naar
de hoorn van de uterus en heft de achterste vleugel op van het lig. latum, die zou kunnen
beschouwd worden als de voortzetting naar mediaal van het mesovarium.
De facies lateralis van het ovarium ligt tegen het pariëtaal peritoneum van de fossa ovarica.
3 Mammae
A. Structuur
1: M. pectoralis major
1
2
2: fascia pectoralis
3
3: lig. suspensoria mammaria
4
4: corpus adiposum mammae
5
5: glandula mammaria
6: ductus lactiferi
6
7: sinus lactiferi
7
8
8: papilla mammaria
9
11
10
9: lig. suspensorium mammaria
10: M. pectoralis major
11: glandulae areolares
12
12: M. serratus anterior
13
13: M. externus obliquus abdominis
14: glandula mammaria
15: corpus adiposum mammae
16: ductus lactiferi
17: sinus lactiferi
18: papilla mammaria
18
14
15
19
19: areola mammae
16 17
De borst ligt oppervlakkig van de fasciën van de m. pectoralis major en de m. serratus anterior
en reikt soms caudaal en lateraal tot op de m. obliquus externus abdominis.
De borst bestaat uit:
-de eigenlijke klier verdeeld in 14 tot 15 lobuli die radiair geschikt zijn.
-een min of meer grote hoeveelheid vetweefsel.
De klier strekt zich uit van de 2de tot de 6de rib en van aan het sternum tot aan de
medioaxillaire lijn (= verticale lijn halfweg tussen voorste en achterste axillaire lijn). Men
verdeelt de klier in een centraal deel en 4 kwadranten (deze verdeling heeft geen anatomisch
structurele basis); de bovenste laterale kwadrant bezit vaak een uitloper in de richting van de
okselholte: axillaire uitloper die caudaal van de onderboord van de pectoralis major doorheen
de facia axillaris dringt.
Bindweefselsepta (ligamenta suspensoria van Cooper) verbinden de klier met de diepe zijde
van de huid; enkele septa ook met de fascia van de spieren. Deze vasthechting laat echter een
brede beweeglijkheid toe zowel van de huid t.o.v. de klier als van deze laatste t.o.v. de spier.
Vanuit elke lobulus vertrekt een ductus lactiferus naar de tepel; vooraleer uit te monden
verbreedt de ductus zich tot de sinus lactiferus.
Rond de tepel ligt de meer gepigmenteerde areola (tepelhof) met talgklieren: de tuberkels van
Montgomery.
Onder de areola en in de tepel liggen gladde spiercellen, gerangschikt concentrisch, radiair en
in lengterichting van de tepel; zij veroorzaken de erectie van deze laatste, ondermeer ten
gevolge van lokale prikkeling.
B. Lymfebanen
Metastasen van borstcarcinoom worden op veel verschillende plaatsen gevonden. Langs
welke wegen de lymfe van de normale borst gedraineerd wordt vormt geen volledige
verklaring. Inderdaad wordt er groot belang gehecht aan het omkeren van de stroomrichting in
venen en lymfevaten, t.g.v. (pathologische) obstructies, die ontstaan ten gevolge van
metastase, of door chirurgische en radiotherapeutische ingrepen. Kankercellen, afkomstig van
de klier, kunnen zich dan verplaatsen naar gebieden die niet op het verloop van de normale
afvoer liggen (M. Clouse, 1977).
De belangrijkste lymfebanen van de borstklier lopen naar:
1)
de axillaire nodi lymfatici (vervoeren ongeveer 75 % van de lymfe); men onderscheidt
vijf groepen:
-lymfonodi axillares anteriores of pectorales: langs de a. thoracica lateralis en onderrand
van de m. pectoralis minor; dus te voelen dorsaal van de rand van de m. pectoralis
major, dit is de voorste axillaire lijn.
-lymfonodi axillares posteriores of subscapulares: langs de a. thoracodorsalis, d.i. langs
de voorrand van de m. latissimus dorsi, dus de achterste axillaire lijn. Bij operatie:
gevaar voor n. thoracodorsalis!
-lymfonodi axillares laterales: gelegen langs de arteria en vena axillaris.
-centrale groep: hoog in het oksel tegen de thoraxwand te voelen; hier meeste meta’s.
-apicale groep: in de top van de okselholte, mediaal van de processus coracoïdeus. De
apicale groep ontvangt ook de lymfe van de andere groepen en leidt ze langs de truncus
subclavius naar de vena subclavia (links naar de ductus thoracicus).
-Soms bijkomende lnn.: interpectorale, tussen m. major en minor; prepectorale
oppervlakkig van fascia in buitenbovenste kwadrant van mamma (zelden); “sentinel”
nodus (wachtpost) juist vóór uitmonding van truncus subclavius in de angulus venosus .
2)
de parasternale nodi lymfatici (25 % van de lymfe).
Zijn gelegen langs de a. thoracica interna, 3 cm naast het sternum (“internal mammary
chain”).
Deze weg doorboort dus de m. pectoralis major en de mm. intercostales. Deze lymfonodi zijn
voor onderzoek en operatie niet bereikbaar, ook onzichtbaar op een eenvoudige lymfografie
(wel na peritoneale inspuiting van contraststof - dit is experimenteel). Dit lymfevat mondt uit
in de angulus venosus (L en R), en staat naar caudaal in verbinding met een drainage weg van
de lever (doorheen het diafragma) zodat hierlangs levermetastasen kunnen ontstaan. Tumoren
in het uiterst caudaal-mediale deel van de klier hebben een slechtere prognose, wellicht
wegens deze weg.
De parasternale lnn. dragen bij voorkeur meta’s uit het mediale en het centrale deel van de
borstklier (d.w.z. drainagezones van axillaire en parasternale lnn. zijn niet identisch).
3)
onder de huid ligt de subareolaire plexus: deze lymfevaten zijn continu met de huid
van de contralaterale zijde.
4)
Lnn intercostales posteriores en intercostale lymfevaten: draineren diepe thoraxwand
(mm. intercostales, pariëtale pleura) en ook de wervels . 2e weg voor wervelmeta’s! Monden
uit in ductus thoracicus.
Behalve in bovenstaande lymfonodi worden ook metastasen van het borstcarcinoom
gevonden:
-in de contralaterale borst en contralaterale axillaire lymfeknopen; maar is meestal
nieuwe Ca in andere borst.
-in de inguinale lymfeknopen (uitzaaiing langs de lymfevaten van de abdominale wand)
-in de lymfonodi cervicales (supraclaviculair)
-in de mediastinale lymfeknopen
-in het peritoneum, vanuit de parasternale lymfebaan naar caudaal
-in de lever (zelfde lymfeweg of hematogeen?).
Hieraan nog toe te voegen: veneuze metastasen langs de plexus venosus vertebralis die
bereikt wordt vanuit de vv. intercostales posteriores (ramus spinalis), en naar het abdomen via
de v. azygos stroomopwaarts naar de v. lumbalis ascendens.