AANVRAAGFORMULIER LABORATORIUMONDERZOEK

Commentaren

Transcriptie

AANVRAAGFORMULIER LABORATORIUMONDERZOEK
Sticker of afslag ponsplaatje
PID.nr
BSN
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Adres
PC Woonplaats
Telefoonnr.
Zorgverzekeraar
Verz.nummer
AANVRAAGFORMULIER LABORATORIUMONDERZOEK IJSSELLAND ZIEKENHUIS
Algemeen Klinisch Laboratorium
Klinisch chemici
Dr. L.S.M. Boesten
Toestel: 5611
Dr. E.A. Kemper-Proper
Geslacht M/V
Dr. M.H.M. Thelen
Arts microbiologen
Drs. E.M. Kraan
Dr. G.J.J.M. Platenkamp
Adm. : 010 - 258 5390
www.laboratorium-ysl.nl
aanvrager:
kopie voor:
nuchter:
ja,
nee,
onbekend
klinisch
, poliklinisch
datum afname: __________________ Tijd afname: ________uur
Vraagstelling en toelichting bij de aanvraag
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PAKKETEN VOOR AFDELINGEN EN SPECIALISMEN
ALGEMEEN
GYNAECOLOGIE
CARDIOLOGIE
KINDERGENEESKUNDE
CAR2
Anemie screening
FER1
Fertiliteit basis
POBP
Pijn op borst
KIN1
Dehydratie
TRBP
Trombofiliescreening
FER2
Fertiliteit uitgebreid
CAR3
Catheterisatiepakket
KIN2
Koorts
e
12 week screening
SZ12
CAR1
Hartfalen/opname/SEH
KIN3
Keto-acidose
PRE-OPERATIEVE SCREENING
Wkn zw._________________________
DDIM
D-dimeer
KIN4
Rachitis
Pre-oper. (Hb,TS)
POP1
Aant. Gravida:_________________ PBNP
NT-proBNP
KIN5
Asfyxie
Pre-oper. (Glu,Kr,Hb)
Pariteit.___________________________
POP2
GERIATRIE
KIN6
Nieuwe diabeet
Pre-oper. (Hb,Glu,Na,K,Kr,Ur)
POP3
DD a terme:___________________ GERI
Geriatrie pakket
IC
Naam partner:______________________
NEUROLOGIE
KNO
ICR
IC-routine
NEUR
Neuro routine
KNO1
Sudden deafness/facialis
e
30 week screening
SEH
CLBD
NEU2
Neuromusc aandoening
LONGZIEKTEN
SINT
SEH interne
HELP
HELLP-syndroom
NEU3
Stroke
LON1
Diffuse longafwijkingen
SCHR
SEH chirurgie
GONC
Oncologie pakket
NEU4
Young stroke
LON2
Pneumonie
SLON
SEH longarts
IUVD
IUVD
LAGR
Intrathecale IgG synthese LON3
OSAS
INTERNE / MDL
(Liquor + serum)
LON4
Longmaligniteit
STOFWISSELING
AIH
Auto-immuun hepatitis
HEMATOLOGIE
BIJNIEREN
GLU
Glucose
DIAL
Dialyse
PAR
Hb, ery, leuko, trombo
COR
Cortisol
GDC
Glu. dagcurve 9-12-14
LEVER
HB
Hb, Ht, ery's, celindices
ACTH
ACTH
GTT
Glu. belasting curve
ALAT
ALAT
RET
Reticulocyten
ALD
Aldosteron
HBA1
HbA1c
ASAT
ASAT
LEUC
Leukocyten
PRA
Renine-activiteit (PRA)
LACA
Lactaat
GGT
Gamma GT
DIF
Leuko Differentiatie
HPRO
17 -hydroxyprogesteron
CHL
Cholesterol
AF
Alkalische fosfatase
RDIF
Erythrocytenmorfologie
GESLACHTSHORMONEN
VETP
vetprofiel: chol,ldl,hdl,trgl
TBL
Bilirubine
vraagstelling…………….... FSH
FSH
LIPA
Apo-A
LD
LD
......................................
LH
LH
LIPB
Apo-B
AMM
Ammoniak
......................................
THCG
hCG, totaal (intact + ß)
CYST
Homocysteïne
TE
Totaal eiwit
TR
Trombocyten
O2
Oestradiol
ELEKTROLYTEN
ALB
Albumine
NEUT
Neutrofielen
PROG
Progesteron
NA
Natrium
CERU
Ceruloplasmine
EO
Eosinofielen
TEST
Testosteron
K
Kalium
KO
Koper
HBEL
Hb-typering
SHBG
SHBG
FAI (Free Androgeen Index)
CL
Chloride
HPT
Haptoglobine
FAI
CA
Calcium
HART/SPIER
LD
LD
DEAS
DHEAS
CAI
Geïoniseerd calcium
CK
CK
TRANSFUSIE
GROEI
IGF-1 (Somatomedine-C)
FOS
Fosfaat
ASAT
ASAT
TS
Bloedgr+screen, irr,antist, SMC
MG
Magnesium
TROP
Troponine-T
BTRF
Erytrocytenconcentraat
GH
Groeihormoon
OSM
Osmolaliteit
PBNP
NT-ProBNP
aantal eenheden:………..
Bloedgas_________ Art._ LONG
GASA
datum transfusie:…………. BOTMETABOLISME
temp=…… ..…oC__ Ven. ACE
OK
AFD: _____________
GASV
ACE
PTH
Parathormoon (iPTH)
____________________ Cap. TRYP
α1-antitrypsine
GASC
trombocyten en plasma
OSTE
Osteocalcine
CO
Koolmonoxide-Hb
DDIM
D-Dimeer
telefonisch bestellen
D25
25OH Vitamine D
MET
Methemoglobine
DAT
Dir. Antiglobulinetest
D125
1,25 OH2 Vitamine D
IMMUNOLOGIE
PANCREAS
ADCC
ADCC-test
ENA screen(incl anti-DNA)
ANF
AMY
Amylase
STOLLING
TUMORMARKERS
indien pos: typering
INS
Insuline
PTT
PT (sec.)
AFP
AFP
β2-Microglobuline
ANDI
Anti-DNA
CPEP
C-peptide
PT
Controle OAC (PT-INR)
B2M
ANCA (indien pos, anti-PR3,
DM1 antistoffen (GAD,IA2)
ANCA
DM1AS
APTT
APTT
C153
CA 15.3
anti-MPO)
GLUC
Glucagon
TR
Trombocyten
C199
CA 19.9
Anti-Cardiolipine (IgG, IgM)
CARD
STSC
Screening bloedingsneiging C125
CA 125 (ovaria)
MPROT
M-proteine onderzoek
(APTT, PT, trombo's, PFA)
CEA
CEA
CRYO
Cryoglobuline
NUTRIËNTEN en VITAMINES
WILL
vWillebrand diagnostiek
NSE
NSE
IGA
IgA
FERI
Ferritine
PFA
PFA
PSA
PSA
IGG
IgG
FOL
Folaat
FIBR
Fibrinogeen
PROL
Prolactine
IGM
IgM
FEST
IJzerstatus
DDIM
D-Dimeer
CT
Calcitonine
IGS
IgG subklassen
TRF
Transferrine
AT3A
Antitrombine
TG
Thyreoglobuline (Tg)
ACCP
Anti-CCP
B12
Vitamine B12
TRBP
Trombofiliescreening
THCG
hCG, totaal (intact + ß)
TTG
Coeliakie: anti-TTG en IgA VB16
Vitamine B1 en B6
LUPU
Lupus anticoagulans
PHRP
PTH related peptide
ANIN
Anti-intrinsic-factor
VA
Vitamine A
NIER
D25
25OH-Vitamine-D
SCHILDKLIER
OVERIGE
KR
Kreatinine incl GFR
TSH
TSH-indien afwijkend fT4
UR
Ureum
INFECTIEMARKERS
FT4
Vrij Thyroxine (fT4)
URZ
Urinezuur
BEZ
Bezinking
T3
Triiodothyronine (T3)
KRC
Kreatinine klaring
CRP
CRP
ATPO
Anti-TPO
(Urine + Serum)
TSI
TBI: TSH rec.bindende.Ig's
ZIE ACHTERZIJDE VOOR: ALLERGIE, TDM, TOXICOLOGIE EN ONDERZOEK IN ANDERE MATERIALEN ZOALS LIQUOR EN URINE
AKL YSL intern
11/2009 (201075)
Versie:7 _23 november 2009
Algemeen Klinisch Laboratorium
Klinisch chemici
Dr. L.S.M. Boesten
Toestel: 5611
Dr. E.A. Kemper-Proper
Dr. M.H.M. Thelen
Arts microbiologen
Drs. E.M. Kraan
Dr. G.J.J.M. Platenkamp
Adm. : 010 - 258 5390
www.laboratorium-ysl.nl
LABORATORIUM AANVRAAGFORMULIER ACHTERZIJDE
ANTI-BIOTICA
Inhalatiemix *
CARB
Carbamazepine (Tegretol) GEN0
Gentamycine eenmalig
( huisstofmijt, kat, hond, gras,
DIG
Digoxine
GENT
Gentamycine Dal/Top
boom, kruiden, schimmels)
FENO
Fenobarbitol (Luminol)
DOSIS:_________________
Voedselmix *
FENY
Fenytoïne
TIJD:___________________
(ei-wit, pinda, kabeljauw,
LI
Lithium
VAN0
Vancomycine eenmalig
koemelk,soja, tarwe)
THEO
Theophylline
VANC
Vancomycine Dal/Top
* pos screening wordt uitgesplitst
VALP
Valproïnezuur (Depakine) DOSIS:_________________
Specifieke allergenen…………………………..
DOSIS:_________________
TIJD:___________________
Totaal IgE
TIJD:___________________
TOXICOLOGIE
ALC
Alcohol
PARA
Paracetamol
ALLERGIE
AT01
AT02
IGE
TDM
URINE (kwalitatief)
Urine screening *
UVU
(pH,Alb,Glu, Ketonen, bld
SG)
*
UZW
indien afwijkend dan sediment
Zwangerschapstest
URINE (kwantitatief)
portie / ……… x 24 uurs / ……...…
UAMY
Amylase
UBJ
Bence Jones eiwit
UCA
Calcium
UCOR
Cortisol
UTE
Eiwit
UFOS
Fosfaat
UK
Kalium
UKR
Kreatinine
KRC
Kreatinine klaring
URINE (kwantitatief)
LIQUOR
LCEL
LGLU
LTE
LAGR
(Liquor + serum)
Bloedpigmenten
PIGL
FECES
Occult bloed
Vertering
Elastase
FBLD
UMA
UNA
UMET
UOSM
UOXA
UURZ
Microalbumine
Natrium
Nor- / Metanefrine
Osmolaliteit
Oxaalzuur
Urinezuur
Cellen
Glucose
Totaal eiwit
intrathecale IgG synthese
FVET
PAEL
(Urine + Serum)
Inhoud analysepakketten
AIH
ADNA, ANCA, ANGL, ANMI, ASLA, ENA
CAR1
Alk.fosf.,ALAT, APTT, ASAT, Bez., CK, GFR, GGT, Glucose, Kalium, Kreatinine, LD, Natrium, PT (Inr), Troponine, TSH, Volledig Bloedbeeld
CAR2
Vit.B12, Ijzer, Ferritine, Foliumzuur, Haptoglobine, Reticolocyten, Transferrine, Volledig bloedbeeld
CAR3
ALAT, APTT, ASAT, GFR, GGT, Glucose, Kalium, Kreatinine, LD, Natrium, Ureum, PT (Inr), HepB, HBAL, HBS, TSH, T&S, Hb, Urine screening
DIAL
APTT,Kalium,Kreatinine,Natrium,Ureum,Volledig bloedbeeld
DM1AS
anti-GAD, anti-IA2
FER1
FSH,LH,Oestradiol,Prolactine,TSH
FER2
DHEAS,FSH,Hydroxy-progesteron,LH,Oestradiol,Prolactine,SHBG,Testosteron,TSH
FEST
Ferritine, Fe, Transferine, Transferineverzadiging
GERI
Abumine, Bez., Calcium, TSH, Vit B12, Foliumzuur, Ureum, Vit. D
GONC
Alk.fos.,ALAT,CA125,Hb,Ht,ASAT,GGT,LD,Totaal Bilirubine
HELP
ALAT, ASAT,LD,Kalium,Kreatinine,Natrium,Ureum,Urinezuur, Volledig bloedbeeld
ICR
CRP,Glucose,Kalium,Kreatinine,Natrium,Volledig bloedbeeld
IUVD
AT3A,BGRH,Card,Homocysteïne,DDimeer,Natrium, Kalium, Kreatinine, Ureum,F2M,Fibrinogeen,Glucose,Kleihauer, Alk.fos.,ALAT,ASAT,GGT,LD,Tot. Bil.,Volledig bloedbeeld
Lupus,Parv, PCR, PRC,PRS,Tox, Rub, CMV, Herp
KIN1
Bloedgas, Glucose, Kreatinine, Natrium, Ureum
KIN2
CRP,DIF,Volledig bloedbeeld
KIN3
Bloedgas, CRP, Glucose, HBA1c, Kreatinine, Natrium, Ureum, Volledig bloedbeeld
KIN4
Alk.fos.,Calcium,Fosfaat,urine: Calcium, Fosfaat, Kreatinine
KIN5
ALAT, ASAT, Bloedgas, Kreatiine, Lactaat, LD, Natrium, Tot. Bili, Ureum
KIN6
ANPC, ATPO, Bloedgas, CPEP, CRP, FT4, GAD, Glucose, HBA1c, IA2, IgA, Kreatinine, Natrium, Osmol, TSH, aTTG, Ureum, Volledig bloedbeeld
KNO1
ADNA,ANCA,Bez.,Lyme,CHP,CMV,ENA,Herp,Infl,Leg,Myc,Tox,Lues,TSH,Volledig bloedbeeld
LAGR
ALBR,ALBT,IGGI,IGGR,IGSF,LALB,LIGG,Oligoclon.banden (Liquor)
LON1
ACCP,ADNA,Alk.fos.,Bez.,CRP,DIF,Natrium, Kalium, Kreatinine,EO,GGT,Glucose,ENA,Hb, Ht, Leuco, Trombo,LD,M-Proteine, Totaal Eiwit, TR
LON2
Alk.fos.,ALAT,ASAT,Bez.,CHP,CRP,DIF,Natrium, Kalium, Kreatinine, Ureum,GGT,Glucose,Hb, Ht, Leuco,LD,M-Proteine,Myc,Totaal Eiwit
LON3
Alk.fos.,Bez.,C(H),Cholesterol,CRP,DIF,Natrium, Kalium, Kreatinine,GGT,Glucose,HBA1c,HDL,Hb, Ht, Leuco,LD,LDL,Triglyceride,TSH
LON4
Alk.fos,Bez.,Calcium,CEA,DIF,Natrium, Kalium, Kreatinine,GGT,Glucose,Hb, Ht, Leuco, Trombo,LD,M-Proteine,Totaal Eiwit
NEU2
ANAC, MUSK, CK, Lactaat
NEU3
Alk.fos.,ALAT,ASAT,Bez.,C(H),Calcium,Cholesterol,CK,CRP,Natrium, Kalium, Kreatinine,GGT,Glucose,HDL,Hb, Ht, Leuco, Trombo,LD,LDL,Tot. Bili,TRI.TSH
NEU4
ADNA,ANCA, APTT,Bez.,Lyme,Calcium,CK,CRP,Homocysteïne,Natrium, Kalium, Kreatinine,Glucose,ENA,Hb, Ht, Leuco, Trombo,Alk.fos., ALAT, ASAT, GGT, LD, Tot. Bili,
NEUR
Alk.fos.,ALAT,ASAT,Bez.,Calcium,CK,CRP,GGT,Glucose,Hb, Ht, Leuco, Trombo,K,Kreatinine,LD,Natrium,Tot. Bili,Totaal Eiwit,TSH
POBP
ALAT,APT (inr)T,ASAT,Bez.,C(H),Cholesterol,CK,Natrium, Kalium, Kreatinine,GGT,Glucose,HDL,LD,LDL,PAR,PT (inr),Triglyceride,Troponine,TSH
SCHR
Bez.,AF,ALAT,ASAT,CK,CRP,GFR,GGT,GLU,K,KRI,LD,NA,Tot. Bili, Volledig bloedbeeld
SINT
Alk.fos.,ALAT,ASAT,CK,CRP,GGT,Glucose,Kalium,Kreatinine,LD,Natrium,Tot.Bil., Volledig bloedbeeld
SLON
Bloedgas, Ddimeer, PT (inr), Troponine,Alk.fos., ALAT, ASAT, CK, CRP, GGT, Glucose, Kalium, Kreatinine, LD, Natrium,Tot. Bil., Volledig bloedbeeld
SZ12
Bloedgroep, Irr AS, Lues, HepB, HIV
TRBP
AT3A, Card, Homocysteïne,Lupus, PCR, PRC, PRS, PTGM
WILL
vWF act, ag, col, FVIII act
Lupus, PT (inr), Lues, TSH, C(H),Cholesterol,HDL,LDL,TRI
Volledig Bloedbeeld:
Ery's,Hb,Ht,Leuco's,MCH,MCHC,MCV,RDW,Trombo's
Ook materiaal voor MML
AKL YSL intern
11/2009 (201075)
Versie:7 _23 november 2009

Vergelijkbare documenten

Aanvraagformulier Eerste Lijn

Aanvraagformulier Eerste Lijn FERI Ferritine PFA PFA PSA PSA IGG IgG FOL Folaat FIBR Fibrinogeen PROL Prolactine IGM IgM FEST IJzerstatus DDIM D-Dimeer CT Calcitonine IGS IgG subklassen TRF Transferrine AT3A Antitrombine TG Thy...

Nadere informatie