Vullingsbeleid volwassenen en kinderen

Commentaren

Transcriptie

Vullingsbeleid volwassenen en kinderen
Vullingsbeleid volwassenen en kinderen
WES Rotterdam symposium
”Transport: Van A naar Beter”
27 maart 2015
Patricia Kalkman
Kinderarts
Jelmer Alsma
Internist
Leerdoelen
!  Reden om infuus te starten / stoppen
!  Keuze van de infuusvloeistof
!  Verwachte werking van het infuus
!  Voorafgegaan door opfrissing van de basiskennis
De theorie
Introductie– de spelers
!  Zouthuishouding
!  Volume regulatie
!  Verantwoordelijk voor onder- en overvulling
!  Waterhuishouding
!  Osmoregulatie
!  Verantwoordelijk voor hypo- en hypernatriëmie
!  Mechanismen
!  Water
!  Zout
!  Osmose
Waterhuishouding
!  In
!  Uit
!  Enteraal
!  Urine
!  Drinken
!  Eten
!  Ontlasting
!  Ademhaling
!  Parenteraal
!  Zweten
Insensible loss
Waterhuishouding - Volwassenen
!  2/3 – 1/3 regel
!  Water:
!  Man: 60 tot 65%
!  Vrouw: 50 tot 60%
!  Verdeling intracellulair en extracellulair
!  Intravasaal en extravasaal
Intracellulair
Extracellulair
Extravasaal
Intravasaal
Volumestatus
!  Normaal:
Intracellulair
Extracellulair
EV
!  Ondervulling:
Intracellulair
Extracellulair
EV
!  Overvulling:
IV
Intracellulair
IV
Extracellulair
EV
!  Dehydratie:
Intracellulair
Extracellulair
Totaal volume
IV
Volumestatus
!  Normaal:
Intracellulair
Extracellulair
EV
!  Ondervulling:
Intracellulair
Extracellulair
EV
!  Overvulling:
IV
Intracellulair
IV
Extracellulair
EV
!  Dehydratie:
Totaal volume
Intracellulair
IV
Extracellulair
Extracellulair
EV
IV
Enkele “regels”
!  Alle compartimentsgrenzen zijn makkelijk
doorgankelijk voor water
!  Water diffundeert op geleide osmose
tot gelijke osmolaliteit in alle compartimenten
!  Ionen passeren alleen interstitium (extravasaal)
en plasma (intravasaal) makkelijk
Intracellulair
EV
IV
Osmose
!  Osmose: water volgt de richting waar de meeste deeltjes zijn opgelost tot de
osmolaliteit weer gelijk is
Regulatiemechanismen
!  Osmoregulatie
!  Het in stand houden van de osmolaliteit
!  2 x Na+ + Ureum + Glucose
!  Volumeregulatie
!  Het in stand houden van weefsel perfusie
!  Het in stand houden van het effectief circulerend volume
(ECF = vloeistof in het arteriële systeem)
!  Extracellulair volume wordt bepaald door de absolute hoeveelheden natrium en
water
Definities over water en zout
!  Te veel zout:
!  Oedeem
!  Adequate reactie:
!  Te veel water:
!  Hyponatriemie
!  Adequate reactie:
!  Suppressie RAAS
!  Suppressie ADH
!  Natriurese
!  Waterexcretie
!  Te weinig zout:
!  Volume depletie
!  Adequate reactie:
!  Te weinig water:
!  Hypernatriemie
!  Adequate reactie:
!  Activatie RAAS
!  Stijging ADH
!  Natriumretentie
!  Dorst
Volumestatus
!  Normaal:
Intracellulair
Extracellulair
" Balans
!  Ondervulling:
EV
Intracellulair
Extracellulair
" Te weinig zout
!  Overvulling:
" Te veel zout
IV
EV
Intracellulair
IV
Extracellulair
EV
!  Dehydratie:
"  Te weinig water
"  Zout ???
Intracellulair
Extracellulair
Totaal volume
IV
Naar de praktijk
Vulling – doelstellingen
!  Volume correctie / Resuscitatie
!  Dehydratie
!  Ondervulling
! 
!  Metabole correctie
!  Natrium
!  Glucose
! 
!  Transfusie
!  Erytrocyten
!  Trombocyten
!  Plasma
Keuze infuusvloeistof
!  Afhankelijk van doel
!  Water?
!  Zout?
!  Glucose?
!  Bloeding?
! 
Intake en infusie
!  Water (via mond of maag)
!  Kristalloïden
!  Glucose 5%
!  NaCl 0,9%
!  Gebalanceerde oplossingen (Ringers lactaat of sterofundin)
!  Colloïden
!  HES (venofundin, voluven) = NaCl 0,9% + zetmeelachtige ketens
!  HES (tetraspan) = sterofundin + zetmeelachtige ketens
!  Albumine, FFP
!  Bloed / erythrocyten
!  Verwachte Hb-Stijging 0.6
!  Cave: Na 168mmol
Infuusvloeistof
!  NaCl 0.9%
Intracellulair
!  Vult alleen interstitieel en intravasculair compartiment aan
EV
!  Effect op circulerend volume: 3/9
Intracellulair
!  Glucose wordt meteen gebruikt; er blijft effectief alleen water over
!  Effect op circulerend volume: 1/9
!  Colloiden
IV
NaCl 0.9%
!  Glucose 5%
!  Verdeling over alle 3 compartimenten
Extracellulair
Extracellulair
EV
IV
Glucose 5%
Intracellulair
!  Vullen alleen het intravasculaire compartiment aan
!  Effect op circulerend volume: 9/9 of meer.
!  Hyperosmolaire oplossingen trekken water uit de cel naar intravasaal
Extracellulair
EV
IV
Hes
Resuscitatie vloeistoffen
!  NaCl 0.9%
Intracellulair
!  Vult alleen interstitieel en intravasculair compartiment aan
EV
!  Effect op circulerend volume: 3/9
Intracellulair
!  Glucose wordt meteen gebruikt; er blijft effectief alleen water over
!  Effect op circulerend volume: 1/9
!  Colloiden
IV
NaCl 0.9%
!  Glucose 5%
!  Verdeling over alle 3 compartimenten
Extracellulair
Extracellulair
EV
IV
Glucose 5%
Intracellulair
!  Vullen alleen het intravasculaire compartiment aan
!  Effect op circulerend volume: 9/9 of meer.
!  Hyperosmolaire oplossingen trekken water uit de cel naar intravasaal
Extracellulair
EV
IV
Hes
Welke resucitatie vloeistof?
Colloïden (HES) vs kristalloïden - Sepsis
Perner A et al. N Engl J Med 2012;367:124-134
Colloïden (HES) vs kristalloïden - IC
Myburgh JA et al. N Engl J Med 2012;367:1901-1911
Colloïden (HES) vs kristalloïden (HES)
!  HES geassocieerd met
!  Verhoogd risico acute nierinsufficientie (AKI)*
!  Verhoogd risico overlijden*
!  Meer nierfunctie vervangende therapie**
*
Ernstige sepsis
** IC patiënten
Colloïden (HES) vs kristalloïden - Overig
!  Colloïden niet beter dan kristalloïden bij trauma, brandworden
of postoperatief
!  Duurder
!  Mogelijk meer mortaliteit
!  Meer nierinsufficiëntie
"  Kristalloïden eerste keus
"  Gebruik colloïden wordt afgeraden
Welk kristalloïd?
Welk kristalloïd?
Welk kristalloïd?
!  NaCl 0.9%
!  Nadeel: Hyperchloremische acidose
Normal Saline
!  Ringer’s Lactaat
!  Nadeel: Kalium, Lactaat, Calcium
Balanced Saline Solutions
!  Plasmalyte, Sterofundin
!  Nadeel: Kalium, Acetaat, Gluconaat, Maleaat, Calcium
Welk kristalloïd? - Acidose
Khajavi, Renal Failure 2008
Welk kristalloïd? - Acidose
Hasman et al. Int J Med Sci 2012, 9
Welk kristalloïd? - Kalium
Khajavi, Renal Failure 2008
Welk kristalloïd? – Chloor en nierfunctie
!  Liberaal vs restrictief
Yunos et al Jama 2012
Welk kristalloïd? – Harde eindpunten
!  Ontbreken…
Samenvattend
!  Kristalloïden zijn te prefereren boven colloïden
!  Zacht bewijs voor Balance Saline Solutions
!  Maar hard genoeg voor LPA-8 " Ringerlactaat
Hoeveel vullen?
!  Afhankelijk van de situatie
!  Afhankelijk van het effect
!  Theorie en praktijk: Sepsis
Hoeveel vullen?
Sepsis - Theorie
! Kristalloiden 20-40ml /kg als
Fluid Challenge
! Zo nodig vasopressie en/of inotropie
! Doel:
!  CVD > 8-12 mmHg
!  MAP > 65 of SBP >90mmHg
!  ScvO2 >70%
Surviving Sepsis Campaign
Echter…
!  3 onafhankelijke multicenter studies naar EGDT
!  ProCESS (protocolized care for early septic shock)
!  Twee protocollen
!  EGDT
!  Procotol-based standard therapy
!  Versus usual care
ProCESS trial
!  Geen verschil in mortaliteit
!  “Usual care” goed genoeg?
The ProCESS Investigators, NEJM 2014
Hoeveel vullen?
Snelheid en hoeveel op geleide van (behalen van) doelen
Vullingsbeleid volwassenen en kinderen
WES Rotterdam symposium
”Transport. Van A naar Beter”
27 maart 2015
Patricia Kalkman
Kinderarts
Jelmer Alsma
Internist – acute geneeskunde
Leerdoelen- kinderen
!  Fysiologie / Verschillen volwassenen en kinderen
!  Vullingsbeleid in acute situaties
!  Reden om onderhouds infuus te starten bij kinderen
!  Keuze van de infuusvloeistof
fysiologie
!  Bloedflow:
!  Systemische circulatie
!  Regionale circulatie
!  Weefsel circulatie
!  Meeste medicamenten / vloeistoffen gebruikt om macrocirculatie te
optimaliseren
Macrocirculatie vs microcirculatie
!  Macrocirculatie: systemische en regionale bloedflow
!  Microcirculatie: gasuitwisseling, voedingsstoffen, water, hormonen,
medicamenten, uitwas afvalstoffen
!  Belangrijk voor functioneren op celniveau
!  Belangrijk voor orgaan functioneren
!  Macrocirculatie
Microcirculatie
hypovolemie
!  Absoluut tekort- bloeding
!  Relatief tekort – vasodilatatie
!  Verlies endotheliale barriere – capillaire lek / shift intravasculairinterstitium
Herstel intravasculair volume
!  Vulling gebruikt om macrocirculatie te herstellen
!  Effecten op microcirculatie nog altijd niet duidelijk
Ultieme doel:
!  Correctie hypovolemie, herstel systemische haemodynamiek, maar
ook verbeteren van microcirculatie perfusie en weefsel oxygenatie
shock
Arteriele hypotensie
shock
# Weefselperfusie
$ Lactaat
Verstorigen microcirculatie
oligurie, huidperfusie,
cerebrale perfusie
Vincent et al Crit Care 2012
Wat maakt het verschil??
Kinderen zijn geen kleine volwassenen
Waterhuishouding - kinderen
!  Totaal lichaamswater:
!  Prematuur: 85%
!  Zuigeling: 64%
!  Volwassene: 50 tot 60%
!  Extracellulair volume:
!  Prematuur: 45%
!  Zuigeling: 28%
!  Volwassene: 15%
Kinderen- onderhoudsbehoefte
!  Vocht:
!  Eerste 10 kg: 100 ml/kg/dag
!  Tweede 10 kg: 50 ml/kg/dag
!  > 20 kg: 20 ml/kg/dag
!  Natrium: 2-4 mmol/kg/dag
!  GLUCOSE
Andere verschillen:
Groei en ontwikkeling
Pathofysiologische respons op ziekte
Lichaamssamenstelling
Hoger metabolisme
Andere immunologische respons
Minder compensatoire mechanismen
respiratoir
circulatoir
Neonaat:
minder compliante ventrikels % gecompromiteerde diastolische functie
# respons op inotropie,
&# repons op volume therapie,
&$ gevoeligheid voor afterload
Circulatoire compensatoire mechanismen
!  Volwassenen
!  $ Cardiac output door
ventrikel dilatatie
!  Kinderen
!  $ hartfrequentie
!  $ hartfrequentie
!  Warme shock
(# vasculaire weerstand)
!  Koude shock
Vullingsbeleid acute situaties
NaCl 0.9%
Vriend of vijand??
!  NaCl 0.9%
!  Veruit meest gebruikt
!  Isotone vloeistof
!  Bijwerkingen (Chloor):
!  Renale vasoconstrictie
!  Metabole acidose
2e keus !!/??
!  Ringers lactaat
!  Bijwerkingen (Calcium en lactaat)
!  Calcium:In combinatie met erythrocyten: coagulatie
!  Lactaat:
!  gluconeogenesis %
$ glucose en insuline
!  Krebs cyclus: productie CO2
!  Bij accumulatie: leverdysfunctie; remming
glycolyse en minder ATP productie
!  Effecten op functie van neutrofielen (interactie met
endotheel, superoxide productie)
!  Kristalloiden:
!  Halfwaarde tijd in gezonde volwassenen 15-30min, MAAR in
combinatie met anaesthesie / operatie 10x langer!
!  Geen O2 transport- verdunning- reductie oxygenatie index
(geassocieerd met slechte outcome op pediatrische IC, Arikan et
al 2012)
!  Inflammatie en inductie van oxidatieve stress
Er is (nog) geen ideaal!!
Hoe agressief vullen?
!  FEAST data- afgebroken ivm mortaliteit$
!  Vullen obv:
! toegenomen slagvolume
!  Normalisatie hartfrequentie
!  Normalisatie CR
!  Normalisatie perifere pulsaties
!  Normalisatie bloeddruk
! Correctie haemoglobine concentratie
! Centraal veneuze saturatie
Bij slechte respons op vulling:
!  Inotropie
!  Hydrocortison
(bijnierschorsinsufficientie)
!  Diuretica (pulmonale overvulling)
!  Dialyse / haemofiltratie
!  Haemodynamische optimalisatie niet alleen
door beoordeling bloeddruk, hartfrequentie,
CVD en urine productie
!  Microcirculatie??
Waarom een infuus
!  Intravasculair volume
!  Compensatie urine verliezen
!  Insensible loss
Onderhouds infusen
GEEN consensus over optimale samenstelling van intraveneuze
onderhouds vloeistoffen
!  Holliday and Segar, 1957
!  Hypotone infusie vloeistof
!  Als veilig beschouwd:
!  Regulatiemechanismen van de nier:
wateruitscheiding
Maar:
!  Opnames van kinderen meestal tgv
! Inflammatoire processen
! Infectieuze ziekten
! Chirurgische procedures
Pijn, Angst, Longziekten
Neurol ziekten, Etc….
ADH $
Waterexcretie #
Risico hypoNa $
Osmotische shift
Neurologische complicaties
Cerebraal oedeem
Convulsies
Inklemming
Blijvende neurologische schade
Water: extracellulair %
Intracellulair
!  Bij isotone vloeistoffen minder risico op
hyponatriemie
Conclusie
!  Kristalloiden zijn te prefereren boven colloiden (kinderen en volwassenen)
!  Zacht bewijs voor Balance Saline Solutions (volw)
!  Maar hard genoeg voor LPA-8 " Ringerlactaat (kinderen en volwassenen)
!  Onderhouds infusen: isotone vloeistoffen (kinderen)
Conclusies en leerpunten
!  Reden om infuus te starten / stoppen
!  Resucitatie
!  Metabole correctie
!  Transfusie
!  Keuze van de infuusvloeistof
!  Afhankelijk van het doel
!  Kristalloiden
!  Balanced Saline
!  Snelheid en hoeveel op geleide van (behalen van) doelen
Vragen?
Hoeveel vullen? - Bloeding
!  Geen hemostase
!  Permissive hypotension
!  Bewustzijn
!  Streefsystole 85mmHg
!  Sterofundin / Ringerlactaat
!  Protocol massaal bloedverlies
!  Streven naar hemostase