De blaas de baas

Commentaren

Transcriptie

De blaas de baas
OAB, urodynamica en
behandelingsmogelijkheden
“De blaas de baas”
Pieter M. Groenendijk
Uroloog
MC Haaglanden, Den Haag/Leidschendam
Iets over mijzelf
Uroloog in het MCH sinds 2011, hiervoor
8 jaar in RdGG
 Female urology
 Fuctionele urologie

Werkterrrein uroloog
Inhoud vandaag
Definitie OAB
 Oorzaken
 Wat doet de uroloog?
 Behandelingen

OAB
Definitie
 Oorzaken
 Medicatie
 Behandelingen

Normaal plassen



Vulling: De detrusor spier (blaasspier) is ontspannen
waardoor de wand kan uitrekken en er vulling kan
plaats vinden. Efferente signalen zorgen ervoor dat de
sphincter en bekkenbodem aanspannen (‘guarding
reflex’).
Capaciteit: Sensorische (afferente) receptors in the
blaaswand geven het gevoel van vulling van de blaas
(urge sensation).
Mictie: Onder continue centrale controle; relaxatie van
de externe sphincter en bekkenbodem, gelijktijdig
contractie van de blaaspier (detrusor).
Functiestoornissen van de
blaas
Aandrang Incontinentie
Hevige en abnormaal frequente aandrang
waarbij de urine niet opgehouden kan
worden.
 Urgency en Frequency
Hevige en abnormaal frequente aandrang
zonder urineverlies.
 Urine Retentie
Niet kunnen (uit) plassen

Definitie OAB

ICS stardarization committee on
terminology (2005):
complaints of urgency, frequency, with or
without incontinence and nocturia
OAB symptomen
Urgency: aandrang
 Frequency: >11x/dag
 Urge incontinentie

Etiologie OAB
UWI
 Blaaspathologie (blaasstenen, UCC,
BPH)
 Idiopathisch
 Neurogeen

Epidemiologie OAB





Afhankelijk van definitie
Urge incontinentie 25% (n=2067, GB)
‘bit of a problem’ 21%
‘quite a problem’ 4%
Telefonische enquete
12-17%
Toename met leeftijd
QoL
OAB epidemiologie
10-25% zoekt hulp
 Schaamte, ‘te oud’, …
 Geen levensbedreiging, wel QoL
verslechtering
 Kortom: ‘groeimarkt’

Anatomie
Neuro-anatomie
Neurogeen blaaslijden
Functiestoornis van de blaas door een
letsel van het centrale of perifere
zenuwstelsel
 CVA: hersenbloeding of –infarct
 Multiple Sclerose
 Dwarslaesie, spina bifida, HNP,
zenuwletsel, DM......
 Verstoring opslag en uitscheidings functie
van de blaas

Neurogeen blaaslijden
CVA
NAH
Hersentumoren
MS
Dwarslaesie
Spina bifida
MS
Zenuw letsel
HNP
diabetes
Diagnostiek OAB
Anamnese
 Urinekweek
 Mictielijst
 Padtest?
 UDO?
 Cystoscopie?

Cystoscopie
Vullen blaas met water en kijken in de
blaas
 Afwijkingen? Blijft er urine achter?
Hoeveel kan er in de blaas? Verlies van
urine bij drukverhogende momenten?

Urodynamisch Onderzoek
Vrije flow en residu
 M. Detrusor druk
 Abdominale druk
 Urethra druk
 EMG

UDO
Testsituatie
 Vullen blaas met catheter

FSF? Sterk aandrangsgevoel? DO?
Capaciteit? Detrusor drukken?
Dissynergie? Mictiefase?
UDO
UDO
Urethral pressure changes are present in all three urethral pressure measurements. The
finding is defined as major URI, exceding an amplitude of more than 30 cm water.
UDO
Urethral pressure variations are only seen in 2 urethral recordings. This observation is not defined as URI.
OAB behandelingen
Conservatief
 Bekkenfysiotherapie
 Medicamenteuze therapie
 Percutane tibiale zenuwstimulatie (PTNS)
 Botulinetoxine-A blaasinjecties (‘Botox’)
 Sacrale Neuromodulatie (SNM)

OAB conservatief
Lifestyle interventies
 Drinkpatroon
 Cafeine?
 Koolzuurhoudende dranken?
 Roken en overgewicht
 Stressreductie
 Uitsteltraining

Bekken(bodem)fysiotherapie
Contractie bekkenbodemspieren inhibeert
m. Detrusor
 Coordinatie bekkenbodemmusculatuur
veel belangrijker dan versterking
 Biofeedback
 Eerste lijns behandeling

Medicatie bij OAB
Contractie M. Detrusor dmv
neurotransmitter acetylcholine
 Binding aan Muscarine 2 en 3 receptor
 Anticholinergica
motorisch
sensorisch (urotheel)

Medicatie bijwerkingen
Anti-cholinerge effecten: droge mond,
obstipatie, wazig zien, hoofdpijn...
 Contra-indicatie: glaucoom
 Werkt bij ca 40%

Anti-cholinergica
Dridase®
 Detrusitol®
 Vesicare®
 Emselex®
 Kentera®
 Toviaz®

Neuromodulatie
Sacrale Neuromodulatie (SNM)
 Percutane Tibial Nerve Stimulation
(PTNS)
 Transcutane Electro Stimulatie (TENS)

PTNS
‘Percutaneous tibial nerve stimulation’
 Inhibitie aandrang (‘guarding reflex’)
 Naaldelectrode thv n. tibialis
 Externe stimulator (0-10 mA, 200 µs, 20
Hz)
 Sensorische respons voetzool
 Motorische respons grote teen
 12 weken, elke week half uur

PTNS
Succes 50-60% (> 50% klachten reductie)
 Onderhoudstherapie
 Geen bijwerkingen

PTNS
 OAB:
PTNS
PTNS werkt vs placebo: 54% vs 21%
level 1 bewijs
langer uitstellen mictie
J Urol 2010;183(4):1438-43
PTNS over 6 jaar goedkoper dan SNM
Botulinetoxine-A blaasinjecties
In 1897 geisoleerd
 Meest potent biologisch toxine
 25 injectieplaatsen
 Dosering tussen 100 en 500 IE
 Botox® of Dysport®
 Effect tot 9-10 maanden

Botox
Eerste data neurogene DO
 Succes 65-94%
 Bijw: urineretentie 3-9% en UWI’s (tot
30%)
 ‘Off-label’
 Inhibitie acetylcholine-release motore
zenuwvezels -> spierrelaxatie
 Sensibel via C-vezels (rol blaasvullings
gevoel cerebraal)

SNM
Medtronic®
 ‘Blaaspacemaker’
 S3
 Uni- of bilateraal
 Proefstimulatie
 Duur

SNM
Reductie klachten door directe
beinvloeding sacrale wortels
 Verfijning techniek: betere resultaten
 ‘Succes’ 70-90%
 Ook bij: niet-obstructieve retentie en inco
alvi

SNM
lichte elektrische prikkels voor herstel
van het verstoorde evenwicht
SNM
Test van Sensorische en/of Motorische
reacties in Foramen S3
SNM
SNM
Unieke mogelijkheid van een
proefstimulatie (proefbehandeling)
1. Met een tijdelijke elektrodedraad
2. Met een definitieve elektrodedraad
Test met definitieve elektrode

Implantatie van een definitieve elektrodedraad met een
tijdelijke verbindingskabel op de OK
na 1 tot 2 weken proefbehandeling volgt:


Positief  : verwijderen van de tijdelijke
verbindingsdraad en implantatie van de
Neurostimulator
Negatief  : verwijderen van de elektrodedraad en
de tijdelijke verbindingskabel.
Implantatie definitieve elektrode
(1e fase)
Instellen testfase SNM
Testfase SNM
Implantatie neurostimulator (2e
fase)

Bij meer dan 50% klachten reductie
A Systematic Review of Clinical Studies of electrical stimulation for
treatment of lower urinary tract dysfunction
Monga et al
Int Urogynecol J, 17 March 2012 E-pub






Review
SNM: intention to treat analysis success rate 21-80%
PTNS: intention to treat analysis success rate 25-84%
TENS: success rate 50-95%
Gemiddelde afname in incontinentie gelijk voor SNM en
PTNS
Geen lange termijn F/U voor PTNS
Conclusie OAB
Toename behandelingsmogelijkheden in
de laatste jaren
 ‘Lastig te behandelen’ naar ‘meer opties’
 Medicatie en BFT als eerste lijns
behandeling
 ‘Groeimarkt’
 Geen behandeling met 100% succes

Vragen?