Position Paper

Commentaren

Transcriptie

Position Paper
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
Stand van zaken in België
Zowat 25.000 mensen in België lijden aan familiale hypercholesterolemie. Helaas werd bij te
weinig van deze mensen een diagnose gesteld, terwijl er nochtans behandelingen bestaan die
het mogelijk maken om de vroegtijdige (vanaf de leeftijd van 30 jaar) hart- en vaatcomplicaties
die deze aandoening met zich meebrengt, te voorkomen. Maar deze behandelingen moeten tijdig
worden opgestart: hoe vroeger men met een behandeling begint, hoe beter de vooruitzichten.
Een vroegtijdige opsporing is dan ook primordiaal. Er zijn heel wat uitdagingen op dit gebied,
uitdagingen waarover de wetenschappelijke experts, de patiënten en de getuigen zich hebben
gebogen die aanwezig waren tijdens de interpellatievergadering in de Congreszaal van de Kamer
van Volksvertegenwoordigers op 20 november 2015, op uitnodiging van Yoleen Van Camp en Jan
Vercammen, leden van het Federaal Parlement en de Commissie Volksgezondheid. Na afloop van
dit forum werden 10 aanbevelingen geformuleerd.
INHOUD
PROGRAMMA VAN DE PARLEMENTAIRE DAG - 20 NOVEMBER 2015
3
INLEIDING4
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE EN CARDIOVASCULAIRE IMPACT
HET STANDPUNT VAN DE PATIËNTEN OP BASIS VAN TWEE GETUIGENISSEN
6
11
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN EN AANBEVELINGEN VAN
DE EUROPEAN ATHEROSCLEROSIS SOCIETY. HOEVER STAAT MEN IN BELGIË?
12
WAT IS DE ECONOMISCHE IMPACT VAN HET OPSPOREN VAN FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE?
GEZONDHEIDSECONOMISCHE ASPECTEN VAN DE OPSPORING EN BEHANDELING VAN FH.
17
DEBAT: EEN VLOTTE OF MOEILIJKE INTEGRATIE IN ONS GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM?
20
CONCLUSIE EN CONCRETE AANBEVELINGEN22
AANBEVOLEN LITERATUUR24
PROGRAMMA VAN DE PARLEMENTAIRE DAG - 20 NOVEMBER 2015
Welkomstwoord door
• de leden van het Federale parlement: Yoleen Van Camp en Jan Vercammen
• de vertegenwoordigers van Belchol (Prof. Olivier Descamps) en de Belgische Cardiologische Liga
(Dr Freddy Van de Casseye)
Plenaire zitting
• Familiale hypercholesterolemie (FH) en cardiovasculaire impact
• Wetenschappelijk overzicht - Prof. Ernst Rietzschel, UZ Gent, UGent & Belchol
• Ervaringen van patiënten - Belchol
• Familiale hypercholesterolemie bij kinderen en adolescenten en aanbevelingen van de ‘European
Atherosclerosis Society’: hoever staat men in België? (Prof. Olivier Descamps, CH Jolimont & Belchol)
• Gezondheidseconomische aspecten van de opsporing en behandeling van familiale hypercholesterolemie: Prof. Lieven Annemans, Gewoon Hoogleraar Gezondheidseconomie, UGent
Debat met deelname van
• Dr Ri De Ridder, Directeur-Generaal, RIZIV
• Dr Michiel Callens, Directeur Onderzoek en Ontwikkeling, Christelijke mutualiteiten
• Dr Frans Govaerts, Domus Medica
• Apr. Christian Elsen, APB
• Apr. Charlotte Verrue, Ophaco
3 thema’s werden behandeld
• Hoe kunnen we patiënten met FH beter detecteren en ook de familieleden onderzoeken?
• Hoe kunnen we de patiënt helpen en motiveren om een ambassadeur te worden voor zijn familie?
• Hoe kunnen we de beschikbare gegevens gebruiken en reële gegevens verzamelen in een patiëntenregister voor FH?
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE3
INLEIDING
Familiale hypercholesterolemie is een nog te onbekende ziekte die bijzondere aandacht kreeg vanwege de
Belgische Cardiologische Liga, voorgezeten door Dr Freddy Van de Casseye.
‘De Liga heeft al geruime tijd belangstelling voor deze aandoening, zo vertelt Dr Freddy Van de Casseye. Al van voor de oprichting van Belchol. In
deze omstandigheden kon de Liga dan ook niet anders dan het project begeleiden en ondersteunen en ook alles in het werk stellen om de nodige
informatie over de ziekte zo ruim mogelijk te verspreiden. De essentiële
rol van de Liga is immers het sensibiliseren van het grote publiek en de
patiënten over hart- en vaatziekten maar ook over de risicofactoren die
tot deze aandoeningen leiden. Dat is erg belangrijk, daar de risicofactoren
vaak veelvoudig en asymptomatisch zijn. Na de opsporing van familiale
hypercholesterolemie moet deze risicofactor optimaal opgevolgd en behandeld worden.’
Zo begrijpen we beter waarom de Belgische Cardiologische Liga Belchol en zijn initiatieven ondersteunt.
De Belgische patiëntenvereniging Belchol wil iedereen die rechtstreeks of onrechtstreeks betrokken is bij
familiale hypercholesterolemie (FH) informeren.
‘Familiale hypercholesterolemie is geen eenvoudige cholesterolstoornis of
een exotische genetisch verschijnsel, het is vooral een familiedrama’, benadrukt Prof. Descamps meteen, ‘want de leden van het gezin blijven lijden
aan hart- en vaatziekten en overlijden vaak erg jong, soms al op 30-jarige
leeftijd. Dat gaat van generatie op generatie tot de huisarts denkt aan de
genetische factor en dus aan familiale hypercholesterolemie.’
FH is een erfelijke aandoening die nog sterk onderschat wordt. Belchol
wil het publiek, de gezondheidsprofessionals en de overheidsinstanties
informeren over de dringendheid van dit probleem. De vereniging wil ook
de opsporing en opvolging van gezinnen harmoniseren en de terugbetaling van tests en behandelingen bevorderen. Dit initiatief wordt ondersteund door een wetenschappelijk comité van medische experts dat waakt over de verspreide informatie en de relevantie ervan.
‘In de geneeskunde zegt men wel vaker dat men enkel vindt wat men
zoekt en ook enkel zoekt wat men weet. Het is dus van groot belang
om informatie over deze aandoening te verspreiden.’
‘De recente opschudding rond het beroemde schilderij van de Mona
Lisa is een mooi voorbeeld van wat met FH gebeurt. Iedereen zag het,
maar niemand dacht er bij het zien van het knoopje op de strekpees
van de linker wijsvinger en het ivoorwitte randje rond de linker iris
aan dat de Mona Lisa pathognomonische tekenen van FH vertoonde:
een arcus senilis en een xanthoom op de pees (Figuur 1 tot 2). Men
zou bijna kunnen suggereren dat ze een naar alle waarschijnlijkheid
zeer hoog cholesterolgehalte had …’ concludeerde Prof. Descamps als
boutade.
4
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
Figuur 1: Arcus senilis (grijsgele verkleuring rond de iris)
Figuur 2: Xanthoom op de pees (verdikking van de pezen op bepaalde
plaatsen waardoor er soms noduli
ontstaan)
Familiale hypercholesterolemie (FH) is een ziekte van genetische oorsprong die wordt gekenmerkt door een zeer hoge cholesterolspiegel vanaf jonge leeftijd. FH kan complicaties in hart en
bloedvaten of in de hersenen veroorzaken, en dit vanaf 30 (mannen) of 40 jaar (vrouwen). Met een
vroegtijdige diagnose (ideaal vanaf de kindertijd) en een aangepaste behandeling is het mogelijk
deze cardiovasculaire complicaties te voorkomen.
Wat is hiervan de oorzaak?
Familiale hypercholesterolemie wordt veroorzaakt door mutaties (fouten op het DNA) in een aantal
genen die instaan voor het beheer van de cholesterol in het lichaam.
Twee vormen van familiale hypercholesterolemie
Bij een mens bestaat elk gen in de vorm van twee kopieën. Er zijn dus twee vormen van FH mogelijk.
Meestal is slechts één gen aangetast (gemuteerd): dit is de (meest gebruikelijke) heterozygote vorm.
In het andere geval zijn beide genen aangetast (gemuteerd): dit is de homozygote vorm. Deze is zeldzamer maar ook ernstiger (cf. frequentie).
Deze aangetaste genen zorgen ervoor dat het normale afvoermechanisme van LDL-cholesterol uit
het bloed wordt aangetast. Elk gen is verantwoordelijk voor ongeveer 50% van de afvoercapaciteit
en elke foute genkopie zorgt er dus voor dat het LDL-cholesterolgehalte verdubbelt.
De homozygote vorm is nog erger omdat dan beide kopieën van het gen abnormaal zijn. Het onderscheppingssysteem is volledig aangetast, en het LDL-cholesterolgehalte bereikt soms een tienvoud
van de gewone waarden zodat reeds vanaf de kindertijd hartproblemen ontstaan. Gelukkig komt
deze toestand veel uitzonderlijker voor.
Wat zijn de gevolgen hiervan in de slagaders?
Als LDL-lipoproteïnen te talrijk in de bloedsomloop circuleren, zetten ze zich uiteindelijk af in de wanden van de slagaders. Op termijn vormt deze afzetting ‘plaques’ (of ‘atheromen’) in de wanden van de
slagaders. Deze kunnen groeien in omvang (vernauwingen) of de plaats zijn waar klonters zich vormen die zo de bloeddoorstroming naar het orgaan dat door de aangetaste slagader wordt doorbloed
in gedrang brengen. Zo ontstaan vroegtijdige cardiovasculaire ziektes.
Bron: www.belchol.be
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE5
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE EN CARDIOVASCULAIRE IMPACT
Prof. Ernst Rietzschel, UZ Gent & Belchol
Familiale hypercholesterolemie is een ernstige genetische aandoening die
gekenmerkt wordt door een aanhoudend hoog LDL-C-gehalte. Er ontstaan
zo vroegtijdig aandoeningen aan de hartslagaders en een verlies van levenskwaliteit, zelfs al bij kinderen. In ons land zijn zowat 25.000 mensen
door deze ziekte getroffen, maar we kennen slechts een klein deeltje daarvan. Deze aandoening kan behandeld worden door een combinatie van
leef- en voedingsregels en een hypolipemiërend geneesmiddel waardoor
de levensverwachting en –kwaliteit aanzienlijk stijgen. Men moet deze patiënten dus actief gaan opzoeken via een adequate opsporing.
Om het probleem beter in te schatten, herinneren we aan de Belgische
context, een land waar het gemiddelde cholesterolgehalte bij de algemene bevolking 130 mg/dl bedraagt. De LDL-C is de belangrijkste fractie als we het over cholesterol hebben want
deze veroorzaakt de meeste hart- en vaatziekten. De andere fractie, HDL-C, wordt ook de ‘goede cholesterol’
genoemd, dat is de beschermende fractie. Deze is echter moeilijk significant te wijzigen op klinisch vlak.
In tegenstelling tot wat men denkt wordt het LDL-C-gehalte slechts in zeer beperkte mate bepaald door onze
voeding en onze levenswijze: ongeveer 20%, de overige 80% worden beïnvloed door diverse genetische factoren. Ook in de algemene bevolking is erfelijkheid dus voor het overgrote deel voor onze cholesterolspiegel
verantwoordelijk. Het gaat hier eerder om het effect van tientallen genetische ‘varianten’ met elk heel kleine
effecten, dan om een echt ‘defect’ gen met een zeer groot effect zoals bij FH.
Familiale hypercholesterolemie, een autosomaal dominante genetische aandoening, komt bij de heterozygoot (diegene die slechts één gewijzigde genkopij hebben) tot uiting in een LDL-C-gehalte tussen 190 en 400
mg/dl. Deze patiënten hebben één kans op twee om hun ziekte aan hun nakomelingen door te geven. De homozygoot komt gelukkig veel minder voor en vertoont een uiterst hoog LDL-C-gehalte (500-800mg/dl). Tabel 1
in de bijlage toont een algemeen beeld van de problematiek.
Tabel 1: Prevalentie en gezondheidsimpact van familiale hypercholesterolemie (1,2)
FH heterozygoot
FH homozygoot
LDL-C-gehalte
190 tot 400 mg/dl
500 tot 800 mg/dl
Prevalentie
Geschat op 1/200 tot 1/4400
Hetzij >25000 personen in België
4,5 miljoen in Europa
1/160000 tot 1/300000
Gezondheidsimpact
(zonder behandeling)
*Verdikking van de vaatwanden voor de
leeftijd van 10 jaar;
* Eerste hart- en vaataccident tussen 30 en
35 jaar;
* 50% van de mannelijke bevolking en
30% van de vrouwelijke bevolking die
is aangetast, ontwikkelde een hart- of
vaataandoening rond de leeftijd van
50 jaar (in vergelijking met 5% bij de
algemene bevolking)
Ontwikkeling van een hart- of
vaataandoening tijdens de eerste
kinderjaren en overlijden voor de
leeftijd van 20 jaar.
In de praktijk leidt FH tot een meer uitgesproken verdikking van de slagaderwanden, een teken van beginnende slagaderverkalking, vanaf de leeftijd van 7,5 jaar bij het kind dat drager is van de genetische wijziging in vergelijking met de niet-aangetaste leeftijdsgenoten (3). Deze kinderen ‘verouderen’ dus sneller: elke stijging met
10mg/dl LDL-C gaat immers gepaard met een toename van atherosclerotische belasting van één levensjaar (4).
6
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
Hoe correct een diagnose stellen?
Bij volwassenen
FH moet worden opgespoord bij elke volwassene met een totale cholesterolwaarde >310 mg/dl.
Hier worden de criteria van het Dutch Lipid Clinic Network gehanteerd (Tabel 2).
• Een formele klinische diagnose kan worden gesteld met behulp van de DLCN-criteria die rekening houden
met de LDL-C-waarde, een genetische FH-diagnose, klinische voorgeschiedenis, familiale voorgeschiedenis
en klinische tekenen die aanwezig kunnen zijn bij sommige patiënten met FH.
• Tel de score voor elke categorie (bijv. familiale voorgeschiedenis, klinische voorgeschiedenis, LDL-C-waarde,
enz.) op om de diagnose te stellen.
• ‘Vroegtijdig’ wordt gedefinieerd als <55 jaar voor mannen; <60 jaar voor vrouwen.
Tabel 2: Diagnostische criteria van het Dutch Lipid Clinic Network
categorie
punten
score van
uw patiënt
familiale voorgeschiedenis
Eerstegraadsverwant met gekende vroegtijdige coronaire hartziekte
1
Eerstegraadsverwant met gekende LDL-C > 200 mg/dl
1
Eerstegraadsverwant met peesxanthomen en/of corneale arcus
2
Kind(eren) < 18 jaar met LDL-C > 135 mg/dl
2
klinische voorgeschiedenis
Patiënt heeft vroegtijdige coronaire hartziekte
2
Patiënt heeft vroegtijdige cerebrale of perifere vaatziekte
1
lichamelijk onderzoek
Peesxanthomen6
Corneale arcus bij een persoon < 45 jaar
4
ldl-c-waarden
> 325 mg/dl
8
251 - 325 mg/dl
5
191 - 250 mg/dl
3
155 - 190 mg/dl
1
moleculaire genetische test (dna-analyse)
Causatieve mutatie aangetoond in de genen LDLR, APOB of PCSK9
8
totaalscore van uw patiënt:
LDLR = MDM-receptor; APOB = apolipoproteïne B; PCSK9 = proproteïne convertase subtilisine/kexine type 9
totaalscorediagnose
> 8 punten
Zeker FH
6 - 8 punten
Waarschijnlijk FH
3 - 5 punten
Mogelijk FH
0 - 2 punten
FH onwaarschijnlijk
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE7
Bij kinderen
FH moet worden opgespoord bij elk kind met een totale cholesterolwaarde >230 mg/dl.
De aanwezigheid van familiale antecedenten van vroegtijdige cardiovasculaire aandoeningen en/of een hoog
LDL-C-gehalte bij kinderen zijn vooral belangrijke elementen voor de diagnose bij kinderen. Hoe duidelijker de
familiale (erfelijke) context, hoe lager de LDL waarde waardoor bij een kind FH dient vermoed te worden.
• een gehalte van >190mg/dl wijst nagenoeg zeker op de aanwezigheid van familiale hypercholesterolemie;
• wanneer een eerstegraadsverwant een vroegtijdige hart- en vaatziekte vertoonde met een verhoogd
cholesterolgehalte, en het kind LDL-C >160 mg/dl vertoont.
• tenslotte bij een kind van ouders bij wie duidelijk FH werd vastgesteld moet een gehalte LDL-C >130 mg/dl
ook meteen doen denken aan FH.
Voor een betere detectie: de Europese ervaring
Men vindt enkel wat men zoekt. Om FH te kunnen opsporen, is het belangrijk om deze aandoening zo goed
mogelijk te kennen en er dus zo actief mogelijk naar te zoeken. De eerste benadering voor een dergelijke identificatie bestaat uit het ‘cascadescreening’ waarbij we gevallen van FH zoeken onder de familieleden van gekende gevallen (die we ook de ‘indexen’ noemen). Een dergelijke aanpak werd in Nederland toegepast waar
70% van de 28.000 mensen die lijden aan familiale hypercholesterolemie kon worden opgespoord dankzij een
dergelijke cascadescreening. Door gebrek aan indexpatiënten kon 30% van de 33.000 die er waarschijnlijk aan
FH leiden niet worden opgespoord. Een ander opmerkelijk voorbeeld zien we in Noorwegen waar dankzij een
programma van genetische opsporing konden 5.600 personen van de 15.000-20.000 die geacht worden te lijden aan familiale hypercholesterolemie worden opgespoord.
Ook in Groot-Brittannië wordt de cascadescreening aanbevolen en dit programma werd dan ook geïmplementeerd in Wales, Schotland en Noord-Ierland.
Een andere aanpak, die in de Verenigde Staten wordt aanbevolen, bestaat uit een universele opsporing bij
kinderen van 9 tot 10 jaar. Slovenië is voorloper want daar loopt een universeel en nationaal opsporingsprogramma vanaf de leeftijd van 5 jaar.
Belchol, de Belgian Atherosclerosis Society/Belgian Lipid Club, de Belgian Society of Cardiology en het Wetenschappelijk Instituut voor de Volksgezondheid moedigen dan ook alle artsen aan om familiale hypercholesterolemie te onderzoeken zodra laboratoriumtests in die richting wijzen. Zij raden ook alle laboratoria aan
om de artsen te wijzen op de kans op familiale hypercholesterolemie zodra een abnormaal LDL-C-gehalte
wordt opgemerkt.
Er bestaan behandelingen …
Zodra men familiale hypercholesterolemie vaststelt, moet een behandeling met leef- en voedingsregels en
medicatie worden opgestart om het risico op lange termijn te beperken. Hoe vroeger de diagnose wordt gesteld, hoe gemakkelijker het zal zijn om de kinderen deze therapeutische regels aan te leren want op jongere
leeftijd zijn zij nog ‘kneedbaarder’.
Deze kinderen zouden samen met hun gezinsleden gepaste adviezen moeten krijgen wat betreft levenswijze
en voeding en een behandeling met statines moeten krijgen vanaf de leeftijd van 8-10 jaar bij de heterozygoot
en onmiddellijk na de diagnose bij de homozygoot.
Wanneer de behandeling wordt toegediend op 8-10 jaar zou de verlaging van het LDL-C-gehalte in het ideale
geval tot 50% van de waarden voor de behandeling moeten bedragen. Na de leeftijd van 10 jaar mikt men op
een LDL-C gehalte van <130mg/dl.
De kinderen die homozygoot zijn, zouden zo snel mogelijk naar een gespecialiseerd centrum moeten worden
doorverwezen.
8
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
… die ook doeltreffend zijn
Er werd omwille van evidente redenen geen gerandomiseerde placebogecontroleerde studie uitgevoerd. Het
is echter wel mogelijk om een groep FH patiënten - onmiddellijk behandeld vanaf het experimenteel ter beschikking komen van de statines in de jaren 90 - te vergelijken met een groep die gemiddeld 4,3 jaar later pas
werd behandeld na de eerste resultaten en het grootschalig ter beschikking komen van statines.
Een Nederlands team volgde 2.146 patiënten met een gemiddelde aanvangsleeftijd van 40 jaar gedurende
een periode van 8,5 jaar. Hun LDL-C-gehalte bedroeg aanvankelijk 280-320mg/dl. De vergelijking werd uitgevoerd tussen de patiënten die van meet af aan statines kregen (n=1990) en zij die gemiddeld 4,3 jaar later met
statines begonnen. De resultaten zijn doorslaggevend: het absolute risico op een eerste aandoening van de
kroonslagaders bedraagt 11/1000 patiëntenjaren bij de patiënten vroeg behandeld met statine en 119/1000
patiëntenjaren bij diegenen die in dezelfde periode geen statine kregen, dus 10 keer meer (zie figuur 3).
Figuur 3: Totaal risico op aandoeningen van de hartslagaders in functie van het feit of de patiënten al dan
niet van meet af aan behandeld werden.
Cumulative event-free survival (%)
100
80
60
40
Statin treatment
No statin treatment
20
0
0
2.5
5.0
7.5
10.0
12.5
Follow-up (years)
Versmissen et al. Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia:
a long term cohort study. BMJ 2008;337:a2423
Ook bij kinderen leidt een zo snel mogelijke verlaging van het LDL-C-gehalte met een statine tot een significante afname van het risico wat betreft aandoeningen van de hartslagaders (6).
Deze vaststelling is bovendien des te interessanter als men weet dat na 10 jaar behandeling met statine, ondanks het feit dat de carotiden van FH kinderen bij de start een meer uitgesproken slagaderverkalking vertoonden, de evolutie van deze slagaderverkalking onder behandeling gelijkaardig was met die van niet aangetaste leeftijdsgenoten (zie figuur 4).
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE9
0.65
P=0.013
0.60
c-IMT (mm)
0.55
0.600
0.581
0.50
0.25
0.00
FH
c-IMT progression (mm)
Figuur 4: Vroeg behandelen voor een beter en langer leven
0.15
NS
0.10
0.102
FH
Siblings
0.00
Siblings
n=194
0.107
0.05
n=83
n=194
n=83
Kusters DM, Wiegman A, Kastelein JJ, Hutten BA. Carotid intima-media thickness in children with
familial hypercholesterolemia. Circ Res 2014;114:307 - 310.
Kusters et al. Ten-year follow-up after initiation of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. JAMA 2014;312:1055 - 1057.
Development of heart disease
De therapeutische paradigma’s
Age at first event
FH untreated
10
10
35j
20
30
FH late start
treatment
40
45j
60j
FH early start
treatment
50
60
70j
General
population
Age (years)
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
HET STANDPUNT VAN DE PATIËNTEN OP BASIS VAN TWEE GETUIGENISSEN
Een boodschap over sensibilisering aan de politiek
Marie, 25 jaar, bij wie al vroeg een diagnose van familiale hypercholesterolemie werd gesteld omwille van
haar antecedenten hoort al haar hele leven praten over cholesterol… Haar ouders vonden haar te jong om al
geneesmiddelen te nemen en zorgden dus voor een zeer strikte levenswijze om de impact van de hypercholesterolemie te verminderen. Op 18-jarige leeftijd begon ze dan met een specifieke behandeling die ze enkel
episodisch heeft gevolgd. De aandoening was immers asymptomatisch en ze zag de noodzaak van medicatie
niet in. Het heeft enige tijd geduurd voor ze zich bewust werd van het belang van deze behandeling die ze nu
moeiteloos stipt naleeft.
Dit doet haar nadenken of alles wel in het werk wordt gesteld om patiënten zo snel mogelijk bewust te maken
van de noodzaak van een behandeling. Eens men weet dat men de ziekte heeft moet men des te sneller te
werk gaan om ook binnen het gezin de nodige opsporingen te doen. Ze heeft een heel eenvoudige boodschap
voor de politieke wereld: ‘help ons om onze naasten en de algemene bevolking te sensibiliseren voor het belang van een vroegtijdige opsporing en dus om de ziekte en de behandeling ervan bekend te maken.’ Deze
sensibilisering zou moeten plaatsvinden binnen een context waarin cholesterol uit voeding met de vinger
wordt gewezen terwijl de genetische factoren minstens even belangrijk zijn bij het ontstaan van de ziekte.
Met andere woorden: ‘Denk aan de toekomst en aan wat er van u, of uw naasten, zou worden als er geen behandeling wordt opgestart.’
Een boodschap aan de gezondheidsprofessionals over het belang van educatie
Emmanuelle, 42 jaar, vernam dan weer als adolescent dat ze leed aan familiale hypercholesterolemie, maar
ze had niet door dat ze deze ziekte van haar moeder had geërfd, dat haar moeder aan dezelfde ziekte leed
en dat haar grootmoeder stierf door een ernstige hemiplegie. Na een eerste raadpleging bij een diëtiste op
het einde van de adolescentie had ze de impact van de ziekte nog niet door. Ze deed dus weinig tot niets met
de adviezen die ze meekreeg. De moeilijkheid van de ziekte ligt immers in het feit dat ze asymptomatisch is,
uitgezonderd de xanthomen op de pezen (waarvan ze nooit echt het verband zag met familiale hypercholesterolemie en die dus nooit als dusdanig werden beschouwd door fysiotherapeuten, huisartsen of specialisten
die ze raadpleegde) en het feit dat er geen invloed is op het dagelijkse leven tot er zich een drama voordoet.
De verschillende behandelingen die haar werden voorgesteld, veroorzaakten echter vrij belangrijke spierpijnen die ze toch lang heeft kunnen verdragen. Haar huidige angst – ze leeft immers graag en goed – is dat ze
weet dat ze de ziekte heeft doorgegeven aan haar kinderen. Zij moeten dan ook leven met strikte voedselrichtlijnen die niet altijd makkelijk te volgen zijn.
Hoe dan ook, het is belangrijk om de gezondheidsprofessionals te wijzen op het belang van een goede opleiding. Aan de patiënten zou ze eerder zeggen: ‘Zorg voor uzelf! Als u het niet voor uzelf doet, doe het dan voor
uw geliefden!’ Aan de politiek zou ze zeggen: ‘Ga aan de slag en zorg voor voldoende middelen voor onderzoek.’ En aan het RIZIV: ‘Maak de behandelingen toegankelijk voor iedereen.’
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE11
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN
EN AANBEVELINGEN VAN DE EUROPEAN ATHEROSCLEROSIS SOCIETY.
HOEVER STAAT MEN IN BELGIË?
Prof. Olivier Descamps, CH Jolimont & Belchol
Familiale hypercholesterolemie was recent het voorwerp
van Europese aanbevelingen op het gebied van de behandeling bij kinderen en adolescenten (1) en daarna werden
ook in vele landen consensusvergaderingen gehouden.
Wat is de situatie in ons land?
België was één van de voorlopers wat aanbevelingen voor familiale hypercholesterolemie bij kinderen betreft, gezien Prof. Olivier Descamps reeds
in 2011 een panel van specialisten-lipidologen, pediaters, huisartsen en
afgevaardigden van patiëntenverenigingen samenstelde om zo te wijzen
op het belang van een vroegtijdige diagnose en behandeling bij kinderen.
Dit team had toen aanbevolen dat een LDL-C-gehalte van meer dan 135
mg/dl het onderscheid kon maken tussen kinderen die de aandoening hadden en kinderen die ze niet hadden
wanneer een voorouder een bewezen familiale hypercholesterolemie had (2). Deze aanbeveling, samen met
die van andere buurlanden waren het startpunt voor de realisatie van een Europese concensus.
De Europese aanbevelingen werden opgesteld na een uitgebreid literatuuronderzoek.
Ze wijzen op 4 belangrijke aspecten:
• Wanneer men deze patiënten niet behandelt, stijgt het cardiovasculair risico spectaculair na de leeftijd van
20 jaar, wat wijst op de noodzaak van een vroegtijdige opsporing en behandeling. De impact van deze behandeling hangt immers rechtstreeks samen met het moment waarop ze wordt opgestart. Meestal bereikt
een persoon die als ‘normaal’ wordt omgeschreven de kritieke drempel waarbij de opstapeling van cholesterol aan de slagaderwanden complicaties kan opleveren vanaf 70 jaar. Maar deze drempel wordt twee keer
sneller bereikt (vanaf 35 jaar) wanneer de cholesterol twee keer hoger is, zoals bij onbehandelde familiale
hypercholesterolemie. De cholesterol opnieuw naar een ‘normaal’ gehalte (op hetzelfde niveau als een normale persoon) brengen op 30-jarige leeftijd vertraagt natuurlijk wel de evolutie maar de slagaderletsels zijn
al van die aard dat de kritieke drempel slechts een tiental jaar opschuift naar 45 jaar. Of men moet zeer intensief gaan behandelen bij cholesterolwaarden die ver onder het gemiddelde liggen (LDL-C onder de 70 mg/
dl) om de curve van de opstapeling van cholesterol in de slagaders om te keren (Figuur 4). Daarentegen, de
cholesterol terugbrengen naar een ‘normaal’ gehalte via een behandeling die al op 10-jarige leeftijd wordt
opgestart, geeft deze patiënten dezelfde kansen en levenskwaliteit als iedereen.
• Een vroegtijdige opsporing is dus vereist. De aanbevelingen raden dan ook een opsporing via een cascadescreening aan, vertrekkend bij de persoon bij wie een diagnose werd gesteld, meestal op het moment van
een vroegtijdig hartinfarct. Het opsporen van familiale hypercholesterolemie gebeurt eerst bij de verwanten in eerste graad, kinderen maar ook broers en zussen, later ook bij neven en nichten … Elke diagnose van
FH bij deze laatsten leidt tot onderzoeken bij hun eerste- graads verwanten. Bij kroostrijke families kan
men op basis van één geval 10 tot 20 nieuwe identificeren, soms nog bij erg jonge mensen.
• Meteen na het vaststellen moeten leef- en voedingsregels worden nageleefd. Deze zijn niet streng, maar
men wil ‘met de paplepel’ de gezonde levensstijl die we allemaal zouden moeten hebben zeker bij deze
kinderen meegeven. Vanaf de leeftijd van 8-10 jaar wordt een behandeling met statine opgestart. Deze behandeling kan volkomen veilig op jonge leeftijd worden gestart en wordt bijzonder goed verdragen (met
zeer weinig klachten van myalgie); er zijn geen neveneffecten op de groei en de ontwikkeling van het kind.
Bovendien verbetert deze behandeling de cardiovasculaire toekomst van de patiënten aanzienlijk.
• Door familiale hypercholesterolemie al op zeer jonge leeftijd te identificeren en de vermindering van het
LDL-C-gehalte gedurende het hele leven te optimaliseren is men er nagenoeg zeker van te kunnen zorgen voor
een normale levensverwachting wat ook een niet te verwaarlozen sociaal en economisch voordeel oplevert.
12
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
De limieten van de aanbevelingen
Over de notie van cholesterol bestaan heel wat verkeerde opvattingen. Wanneer men het over cholesterol
heeft, denkt het grote publiek voornamelijk aan een probleem bij volwassenen (‘cholesterol is iets voor oude
mensen’) en aan een probleem met voeding. Het is moeilijk om ons in te beelden dat ook kinderen deze aandoening kunnen hebben en dat dit genetisch bepaald wordt. Tenslotte bestaat er een grote onzekerheid bij de
mensen wat de onschadelijkheid van behandelingen tegen cholesterol betreft na de overmatige verspreiding
en de negatieve invloed van polemieken waarin de behandelingen tegen cholesterol denigrerend worden
behandeld maar waarbij men vergeet te zeggen dat deze behandelingen vaak en veel levens redden.
Aan medische zijde is het altijd moeilijk om zeker te zijn van een diagnose, zeker bij een levenslange behandeling (deze onzekerheid uit zich vaak in een aantal bloedafnames vooraleer iets te doen). Het is ook niet altijd
eenvoudig te weten vanaf welke leeftijd men met welke dosis moet behandelen. Dan is er nog het probleem
van de terugbetaling van geneesmiddelen bij jongeren, dat het vroegtijdige voorschrijven van deze geneesmiddelen zeer sterk beperkt (zie verder). We moeten dus zowel het medische korps als de patiënt inlichten
over de verschillende aspecten van deze kwestie, maar ook de terugbetalingsregels aanpassen.
In België gebeurt de terugbetaling van statines op twee manieren:
Terugbetaling in categorie B
In de algemene bevolking moeten de patiënten, om een gedeeltelijke terugbetaling van hun geneesmiddel
te verkrijgen (hier een statine) een antecedent kunnen aantonen van een cardiovasculaire aandoening en/of
van diabetes (wat niet het geval is bij kinderen) of van een cardiovasculair risico dat werd berekend volgens de
SCORE-tabel, dat dan > 5% moet bedragen. Deze tabel geeft evenwel aan dat, zelfs met een zeer hoog cholesterolgehalte, kinderen het risico van 5% niet bereiken (zie figuur 5).
Terugbetaling in categorie A waardoor het middel volledig gratis wordt
Deze terugbetaling voor mensen met familiale hypercholesterolemie is gebaseerd op de aanwezigheid van
een cholesterolgehalte van > 300 mg/dl en minstens één van de volgende voorwaarden:
• aanwezigheid van een cardiovasculair probleem voor de leeftijd van 55 jaar bij vader of broer of voor de
leeftijd van 65 jaar bij moeder of zus
• of bewijs via een genetische test van een mutatie van de LDL-receptor.
In het geval van een kind is het moeilijk om aan deze voorwaarden te voldoen: het is immers zeer zeldzaam
dat bij kinderen van 10-15 jaar de vader (die dan ongeveer 40 jaar is) al een hartinfarct heeft voorgehad (vooral
indien hij zelf behandeld werd). Om nog maar te zwijgen over de jongere broer en zus of de moeder (vrouwen
krijgen pas later hartproblemen dan mannen). En zelfs indien het LDL-C-gehalte bij het kind erg hoog is, gebeurt het zelden dat het totale cholesterolgehalte > 300 mg/dl is vermits de HDL- en VLDL-fracties (triglyceriden) vaak laag zijn bij kinderen. Deze regels moeten in de toekomst dus bijgeschaafd worden.
Families opsporen
Indien men dan uiteindelijk goede regels voor de terugbetaling zou invoeren, dan moeten we nog de families
kennen waarin FH voorkomt en waar deze kinderen geboren worden. Dat brengt vaak heel wat moeilijkheden met zich mee, onder meer de slechte kennis van het eigen cholesterolgehalte bij de Belgen: een recente
enquête heeft uitgewezen dat 91% van de Belgen hun eigen cholesterolgehalte niet kent. Het is dan ook niet
verbazingwekkend, zoals al bleek uit een publicatie van de European Atherosclerosis Society (2), dat familiale
hypercholesterolemie nog te weinig wordt vastgesteld in de meeste Europese landen. Voor België, Frankrijk
en Italië, waar nochtans een voorkeurstarief bestaat bij de terugbetaling aan deze patiënten, bedraagt dit
cijfer 4% (zie figuur 6).
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE13
≥15 0
6
7
9
11
12
14
18
22
≥13 0
4
5
6
8
8
10
13
15
<130
3
3
4
5
6
7
9
11
≥17 0
5
6
8
9
10
13
16
20
20
25
30
36
7
9
11
14
15
18
22
27
5
6
8
10
10
13
16
19
19
23
28
34
5
≥15 0 SC3 ORE4BELGIË
13
10
8op cardiovasculaire
7
17
20
7
8 basis
11 van
13 leeftijd,13geslacht,
:710-jaars risico
sterfte
op
25
≥13 0
2
3
4
9
7
6 systolische
5
5rookgewoonte,
15
18
<130
2
2
3
8
10
13
15
19
23
11
13
17
8
9
12
5
7
8
10
12
15
7
9
11
5
6
8
3
4
5
6
8
10
4
5
7
3
4
5
2
2
3
2
3
4
2
2
2
1
1
2
1
1
1
Figuur 5: SCORE-tabel bij mannen en vrouwen
SCORE
tabel
gecalibreerd
voor
België
10
12
15
18
10
12
15
18
4
3
Vrouwen
3
≥15 0
3
2
≥17 0
4
4
≥15 0
8
2≥13 0 3
4
<130
6
3
10
6
13
16
7
9
11
45
6
8
3
4
5
1
2
<130
1
1≥17 0 1
5
26
8
9
≥15 0
3
4
5
7
2
3
4
5
2
3
3
2
3
≥17 0
2
≥15 0
≥13 0
2
3
<130
1
1
≥13 0
1
1≥17 0 1
≥15 0
1
1
≥13 0
3
24
4
6
2
2
3
4
2
2
3
<130
1
1
1
2
3
3
1
2
2
<130
≥17 0
1
1
≥15 0
1
≥13 0
0
<130
≥17 0
0
0
≥15 0
0
≥13 0
0
<130
2
2
1
2
1
2
≥17 0
3
1
2
1
1
≥15 0
1
1≥13 0 1
1
11
1
2
<130
1
1
1
1
0
1
1
1
≥17 0
1
1
2
2
0≥15 0 1
1
11
1
1
≥13 0
0
0
<130
0
0
0
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0≥17 0 0 0
00
≥15 0 0
0
<175 ≥175 ≥225 ≥275
≥13 0 0
0
0
16
6
4
bloeddruk5en totaal
9
12
6
7cholesterolgehalte.
9
6
5
7
20
3
Leeftijd
14
58
10 6
6
7
3
2
10
2
12
7
8
5
6
3
4
3
4
2
3
2
26
7
4
5
3
3
2
2
1
24
9
12
3
2
2
2
≥63
Rokers
≥13 0
Systolische bloeddruk (mmHg)
Systolische bloeddruk (mmHg)
Niet-rokers
≥17 0
≥68
1
3
5
3
2
5
4 18
10
13
7
9
6
9
3 11
6
8
4
3
2
10
5
≥58
7
4
3
23
2
2
1
2
2
3
4
2
11
21
2
13
1
1
2
2
1
1
0
0
1
0
1
1
18
22 9
27
6
8
10
5
10
6
13
16
19
3
419
23
28
13
17
20
9
12
15
7
8
10
6
4
≥48
<48
1
1
1
1
1
1
10
1
01
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
5
8
10
2
12
5
7
8
5
6
3
4
4
2
3
3
6
2
2
13
4
2
2
3
3
4
5
2
13
3
1
2
2
1
2
1
1
8
4
5
3
412
15
19
9
11
13
6
8
9
4
5
7
10
12
2
4
5
1
6
8
4
0
01
<175 ≥175 ≥225 ≥275
1
1
0
<48
2
2
1
<175 ≥175 ≥225 ≥275
4
3
5
2
0
<175 ≥175 ≥225 ≥275
815
3
3
1
Totaal
(mg/dl)
<130 cholesterol
0
0
0
0
0
0
14 7
2
1
1
1
3
22
1
11
5
3
1
1
9
6
12
1
36
9
1
1
30
7
3
1
25
5
2
≥48
≥53
20
20
13
2
48
12
16
11
6
41
13
8
4
34
12
7
5
28
10
18
4
5
27
3
2
1
3
8
15
2
4
22
7
Rokers
2 12
4
5
5
6
Mannen
10
1
1
3
3
≥53
18
6
4
7
4
5
2
≥63
5
3
4
≥58
11
15
7
≥68
8 15
9
5
15
22
13
4
2
3
4
18
30
11
4
Niet-rokers
1
3
3
6
7
9
2
24
5
6
3
3
4
5
6
8
23
4
5
2
3
4
2
2
2
1
2
1
1
1
1
0
34
25
8
18
13
4
3
23
17
12
8
5
3
1
4
6
5
8
6
15
3
2
2
11
8
5
10
2
1
7
5
3
1
1
01
2
12
2
3
1
1
1
1
2
2
2
0
1
1
1
1
1
1
2
0
0
0
<175 ≥17 5 ≥225 ≥27 5
1
4
<175 ≥17 5 ≥225 ≥27 5
Totaal
cholesterol
(mg/dl)
0
1
1
1
1
1
<175 ≥17 5 ≥225 ≥27 5
<175 ≥17 5 ≥225 ≥27 5
Totaal cholesterol (mg/dl) SC ORE BELGI Totaal
cholesterol (mg/dl)
Ë
10-jaars risico op cardiovasculaire sterfte
SC ORE BELGI Ë
≥10%risico 5-9%
2-4% sterfte<2%
10-jaars
op cardiovasculaire
≥10%
5-9%
2-4%
<2%
© 2003 ESC
7
14
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
Figuur 6: Inschatting van het aandeel opgespoorde patiënten (geschat % van de bevolking)
Diagnosed FH (estimated)
Netherlands
71%
Norway
43%
Iceland
19%
Switzerland
13%
UK
12%
Spain
6%
Belgium
4%
Slovak Rep
4%
Denmark
4%
South Africa
3%
Australia
1%
Hong Kong
1%
France
1%
Taiwan
<1%
Italy
<1%
Oman
<1%
USA
<1%
Canada
<1%
Japan
<1%
Chile
<1%
Brazil
<1%
Mexico
<1%
0
25
50
75
100
Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN, Masana L, Descamps OS, Wiklund O, Hegele RA, Raal FJ, Defesche JC, Wiegman
A, Santos RD, Watts GF, Parhofer KG, Kees Hovingh G, Kovanen PT, Boileau C, Averna M, Borén J, Bruckert E, Catapano AL, Kuivenhoven JA,
Pajukanta P, Ray K, Stalenhoef AF, Stroes E, Taskinen MR, Tybjærg-Hansen A; for the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary
heart disease: Consensus Statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013 Dec;34(45):3478-90
Om meer optimistische perspectieven te scheppen voor het opsporen van FH kunnen we ons zeker eens buigen over de ervaringen die men de voorbije 20 jaar heeft opgedaan in de Hospitaalcentra en in het Medisch
Onderzoekscentrum van Jolimont. 20 jaar geleden werd er het project GHHainaut opgestart (Genetische
Hypercholesterolemie in Henegouwen) om na te gaan of huisartsen patiënten hadden met familiale hypercholesterolemie. Dat was een legitiem onderzoek vermits FH toen (maar is dat ondertussen al zoveel veranderd?) een zeldzame aandoening leek die nog maar weinig artsen hadden gezien. Voor dit project werd hen
gevraagd om bloed af te nemen bij alle patiënten met een zeer hoog totaal cholesterolgehalte (>300mg/dl)
en een familiale voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten. Van deze steekproef werd in het ziekenhuis van
Jolimont een genetische analyse gemaakt. Op één jaar tijd stuurden 92 artsen 182 bloedstalen van patiënten
in, daarvan hadden er 63 FH. Gemotiveerde artsen kunnen dus op zeer korte tijd minstens één patiënt vinden
binnen hun patiëntenbestand. Daarna werd hen gevraagd om stalen in te sturen van de andere gezinsleden,
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE15
waarop een dertigtal nieuwe diagnoses kon worden gesteld. Toch was men zich meteen ook bewust van de
grenzen die bestaan voor het onderzoek van een volledige familie, ook al gaat het om een erfelijke aandoening.
Daarom is een ander project uit 2013 zo belangrijk: het project KOALA-LOU (cholesterol in La Louvière), dat de
haalbaarheid in een stad (La Louvière en daarna Manage, samen goed voor 100.000 inwoners) onderzoekt van
een detectie volgens het watervalsysteem dat men in Nederland hanteert om op basis van bewezen gevallen
(indexpatiënten) familiale hypercholesterolemie vast te stellen bij de andere familieleden.
Onder de meer dan 700 patiënten bij wie via genetische tests een diagnose werd gesteld in het Medisch Onderzoekscentrum van Jolimont vond men 88 niet-verwante gevallen in La Louvière of Manage. Van hen ging
69 akkoord om deel te nemen. Bij deze 69 families kon men 314 van de 643 familieleden contacteren en genetisch onderzoeken. Uiteindelijk testten 207 verwanten van deze 69 patiënten positief voor FH, dus 3 nieuwe
diagnoses per aanvankelijk geval. Het team in La Louvière stelde ook vast dat 56% van deze 207 patiënten niet
wist dat ze een verhoogd cholesterolgehalte hadden. Bij de overige 44% werd 27% behandeld met een statine,
maar slechts 5% met een terugbetaling in categorie A.
De gegevens van Pharmanet (zie figuur 7), tonen aan dat de grote meerderheid van de patiënten behandeld
wordt na de leeftijd van 50 jaar, een leeftijd waarop hart- en vaatziekten al ruim de tijd hebben gekregen om
te ontwikkelen.
Kortom
Familiale hypercholesterolemie is een echte paradox. We weten dat er ongeveer 25.000 Belgen aan lijden, we
weten hoe complicaties vermeden kunnen worden indien het cholesterolgehalte tijdig wordt gecorrigeerd en
we weten dat ook de familie onderzocht moet worden vermits dit een genetische aandoening is. Toch worden
nog te weinig patiënten geïdentificeerd, opgespoord of tijdig behandeld. Dat geeft aan dat het mogelijks interessant kan zijn om een register aan te leggen, dat we mensen bewust moeten maken van het bestaan van
deze aandoening, dat we het watervalsysteem moeten promoten voor het opsporen binnen families en ook de
terugbetalingsvoorwaarden moeten verbeteren, in het bijzonder voor kinderen en jongvolwassenen.
Iedereen, artsen, apothekers, RIZIV, ziekenfondsen en politici, moet een inspanning leveren om dat te bereiken.
Figuur 7: PHARMANETDATA (INAMI/ RIZIV 2014): Patient with a category A reimbursement (FH)
Number of patients by age class
2500
Expected with FH based on:
- the age distribution of the Belgian
population
- a prevalence of 1/400 of FH
(N = 25000)
2000
1500
1000
500
16
90 - 94
85 - 89
80 - 84
75 - 79
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59
50 - 54
45 - 49
40 - 44
35 - 39
30 - 34
25 - 29
20 - 24
15 - 19
Age
Categories
5-9
0
10 - 14
Observed with Category A
reimbursement for statin and c
ombination (statin + ezetimibe)
(N = 12185)
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
WAT IS DE GEZONDHEIDSECONOMISCHE IMPACT VAN DE OPSPORING EN
BEHANDELING VAN FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE?
Prof. Lieven Annemans, Hoogleraar Gezondheidseconomie, UGent
In een maatschappelijke, economische en financiële context waarin familiale hypercholesterolemie verre van de
enige aandoening is die opsporing verdient, moeten we
denken in termen van prioriteiten. Hoe kunnen we deze
prioriteit bepalen?
De Raad van Ministers voor Volksgezondheid van de Europese Unie heeft
in december 2010 duidelijk verklaard dat het noodzakelijk is om interventies (curatief en preventief) die een gezondheidsvoordeel opleveren voor
een acceptabele prijs voor iedereen beschikbaar moeten zijn en gestimuleerd moeten worden. Om de verhouding tussen kostprijs en doeltreffendheid te beoordelen, moet men de kostprijs van elke ‘nieuwe interventie’ vergelijken met die van de bestaande en nagaan of deze nieuwe interventie tot besparingen en/of gezondheidswinst kan leiden. Schematisch kunnen we 3 zones onderscheiden inzake kosten-effectiviteit (Figuur 8):
• een zone waarin de interventie zorgt voor gezondheidswinst én substantiële besparingen (dominante interventie): minder opnames in het ziekenhuis, aanvullende onderzoeken, enz.
• een zone van kosten-effectiviteit waarin er een gezondheidswinst is die in een goede verhouding staat tot
de investering, wat een resultaat oplevert onder de drempel van de aanvaardbare kosten-effectiviteit. De
gezondheidswinst wordt uitgedrukt in QALY (naar het Engelse quality-adjusted life year, of ‘op kwaliteit gecorrigeerd levensjaar’).
• een niet-kosteneffectieve zone waarin de verhouding tussen de kost van de investering en de gezondheidwinst boven deze drempel ligt.
Figuur 8: Drempels voor kosten-efficiëntie
Cost
NOT C-Eff
old
sh
hre
T
New
Current
care
C-Eff
New
New
Dominant
Health effect (QALYs)
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE17
QALY en ICER
De berekening van deze QALY (zie kaderstuk) geeft een idee van de waarde, het gezondheidsvoordeel, van
de interventie. Zo levert 20 jaar leven (n=20) in perfecte gezondheid (n=1) 20 QALY’s op (20 x 1) terwijl 16 bijkomende levensjaren (n=16) met een levenskwaliteit geraamd op 0,5 (n=0,5) slechts 8 QALY’s oplevert (16 x 0,5).
Voor wat familiale hypercholesterolemie betreft kunnen we ervan uitgaan dat, gezien de ziekte zeer vroeg
optreedt, het uitblijven van een behandeling kan leiden tot een aanzienlijk verlies van QALY’s.
Berekening QALY
Om de waarde van een leven te kunnen inschatten, moet men niet alleen rekening houden met de
duur (die overeenstemt met de notie volgens de welke het leven op zich het waard is om geleefd te
worden, ongeacht de omstandigheden) maar ook met de leefomstandigheden. Deze index (tussen 0
en 1) wordt meestal beoordeeld via vragenlijsten voor de patiënten of aan de hand van objectieve criteria volgens standaardformulieren die rekening houden met factoren zoals mobiliteit, autonomie,
pijn, angst of psychisch lijden.
In de figuur geeft de rode curve aan hoe iemand zijn leven bepaald wordt door een vroegtijdige ziekte. De witte curve geeft aan hoe het leven zou kunnen verlopen als men die ziekte voorkomt.
Figuur 9: Evolutie van de levenskwaliteit met en zonder ziekte
1
Perfect
health
0.5
Death
0
Time
De verhouding tussen kosten en effecten wordt de ICER (Incremental cost-effectiveness ratio) genoemd. Historisch gesproken werd een drempel van ongeveer 50.000 € per QALY geciteerd, die ongeveer de kosten-effectiviteitsverhouding vertegenwoordigt van dialyse (die ongeveer 200.000 € extra kost voor een winst van 4
QALY’s). De WGO adviseert een drempelwaarde in functie van het bruto nationaal product per inwoner in elk
land (35.000 € in België). DE ICER kan gunstig zijn voor bepaalde interventies (15.000 € bijvoorbeeld voor het
om de 3 jaar opsporen van baarmoederhalskanker bij vrouwen van 25 tot 64 jaar) en minder goed voor andere
(47.000 € per QALY voor een nieuwe behandeling van multiple sclerose).
18
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
En voor familiale hypercholesterolemie?
Recent werd een analyse uitgevoerd van de kosten voor het opsporen van FH via een watervalsysteem. Die wijst
voor de meeste landen een gunstige kosten-effectiviteitsverhouding uit in vergelijking met de situatie zonder
opsporing, ook wanneer men rekening houdt met de kost van de behandeling nadat de ziekte werd vastgesteld.
De kosten zullen echter in de nabije toekomst verminderen (met zowat 75% volgens de schattingen), onder
meer omdat de genetische tests beter worden maar ook (en misschien vooral) omdat de komst van generische
middelen op de markt de kost van de behandelingen aanzienlijk heeft doen afnemen.
Alvorens een beslissing te nemen, die enkel individueel kan worden genomen in elk land in functie van de beschikbare middelen en de omvang van de bevolkingsgroep in kwestie, moet men weten dat het opsporen van
familiale hypercholesterolemie via het watervalsysteem beter lijkt te renderen in termen van kost per QALY’s
wanneer ook de genetische analyse uitgevoerd wordt bovenop het eenvoudig opmeten van de cholesterolemie.
Tot slot
In de Belgische context en voor zover men op alle niveaus de meest kosteneffectieve technologieën hanteert
(genetische opsporing, geneesmiddelen) heeft het opsporen van familiale hypercholesterolemie via het watervalsysteem zeker een potentieel wat kosten-effectiviteit betreft. Men moet evenwel alle mogelijke scenario’s
uitwerken om deze desgevallend op te kunnen nemen in de beschikbare budgettaire middelen.
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE19
DEBAT: EEN VLOTTE OF MOEILIJKE INTEGRATIE IN ONS
GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM?
Hoe kunnen we patiënten met FH beter detecteren en ook de familieleden onderzoeken?
Dr Frans Govaerts: De eerste stap bestaat uit een informatiecampagne over de realiteit en de ernst van deze
aandoening. Men moet bovendien de artsen sensibiliseren wat betreft de notie dat de SCORE-tabel geen Bijbel is om het risico te bepalen, zeker niet bij kinderen, en dat men zich dus op de persoon moet concentreren
en de indexpatiënt om de ongerustheid te vermijden die kan ontstaan bij een globale opsporing. We moeten
de patiënt centraal stellen om hem beter te informeren en te instrueren.
Dr Ri De Ridder: Het opsporen valt onder de verantwoordelijkheid van de Gemeenschappen. Maar er zijn ook
verschillende mogelijke aanspreekpunten op het federale niveau en bij het RIZIV en dus ook samenwerkingsverbanden. Dan moet men zich ook afvragen wie de opsporing zal uitvoeren: De arts? De maatschappij?
Verder is het gezien de ernst van de aandoening zeker belangrijk om een Register aan te leggen. Hoe dan ook
en wat men momenteel ook mag zeggen, men moet ook rekening houden met het feit dat het huidige politieke
discours in de nabije toekomst zal evolueren vermits de technieken ook evolueren, waardoor de kosten dalen
en de rentabiliteit stijgt.
Dr Michiel Callens: 25.000 mogelijke patiënten op 11 miljoen inwoners, dat is te weinig voor een opsporing op
grote schaal. Het is dus aan de ziekenfondsen om hun leden te sensibiliseren. Men kan zich ook vragen stellen
bij de rol van de laboratoria voor klinische biologie die zonder grote moeilijkheden een ‘warning’ kunnen opnemen in hun protocollen wanneer het cholesterolgehalte een zekere drempel overschrijdt …
Apr. Charlotte Verrue: De apotheker moet er als eerste over praten met zijn patiënten. Hij kan ook vaststellen dat
vele patiënten die statines nemen die waarschijnlijk niet zouden moeten nemen terwijl andere die het middel wél
nodig hebben er geen krijgen. Dat benadrukt de adviserende rol, eerder dan de rol als verspreider van informatie.
Apr. Christian Elsen: Er zijn 5000 apotheken in België en gemiddeld brengen elke dag 50.000 mensen een bezoek
aan hun apotheek. De apotheker beschikt dus maar over weinig tijd om informatie te verspreiden. Dat betekent
niet dat hij niets kan doen, hij heeft het grote voordeel dat hij het residuele risico bij zijn patiënten kent.
Dr Olivier Descamps: Zouden we niet, zoals voor diabetes, een ‘conventie’ kunnen opstellen voor deze aandoening met naast de terugbetaling van de geneesmiddelen en andere ingrepen ook het werk van een verpleegkundige om de patiënt op te leiden en contact op te nemen met de familieleden, hen te informeren en
hun cholesterol te meten?
Hoe kunnen we de patiënt helpen en motiveren om een ambassadeur te worden voor
zijn familie?
Apr. Christian Elsen: Enkel door voortdurend de boodschap te herhalen kan men de indexpatiënten stimuleren om ambassadeur te worden. Dit discours kan gegeven worden telkens men een geneesmiddel komt ophalen, samen met het broodnodige advies wat levenswijze en voeding betreft.
Apr. Charlotte Verrue: Door het belang van het naleven van de behandeling te benadrukken, kan men de patiënt wijzen op zijn verantwoordelijkheid ten opzichte van zijn verwanten.
Dr Ri De Ridder: Het gaat hier over het vermogen van de maatschappij en de personen zelf om een chronische
ziekte aan te pakken, eerder dan over de mogelijkheid van gezondheidsprofessionals om de ziekte doelgericht te behandelen.
Dr Michiel Callens: Men kan de patiënt aanmoedigen om zijn familie te informeren over het bestaan van een
genetische ziekte via de brieven met de bevestiging van de terugbetaling in categorie A.
Dr Frans Govaerts: De huisarts kent de patiënt en zijn omgeving natuurlijk door en door. Hij moet dus ook geïnformeerd worden over het erfelijke aspect van deze aandoening. Om doeltreffend te zijn, moet de informatie dus uit verschillende kanalen komen.
Dr Olivier Descamps: De site van het RIZIV zou informatie kunnen bevatten over tal van chronische ziektes.
20
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
Hoe kunnen we de beschikbare gegevens gebruiken en gegevens verzamelen uit de realiteit in een patiëntenregister voor FH?
Dr Ri De Ridder: De eerste stap is het opzetten van een uniek platform waar gezondheidsprofessionals de
meest relevante gegevens vlot kunnen invoeren, die dan weer door de gezondheidszorg kunnen worden gebruikt. Het respect voor de privacy moet daarbij verzekerd worden door het anoniem maken van de gegevens.
We hebben een mogelijk hulpmiddel daartoe, namelijk het elektronisch medisch dossier, dat aan dit platform
zou kunnen worden gelinkt zodat dit geen extra werk inhoudt voor de gezondheidsprofessionals. Er bestaat
trouwens al een Health Data System (www.healthdata.be) in ons land. Het bevat de gegevens van 42 registers
en moet zo goed mogelijk aangevuld en benut worden. Dit register moet eveneens rekening houden met het
feit dat genetische gegevens strikt anoniem moeten blijven.
Dr Michiel Callens: De moeilijkheid ligt in de veelheid van de gegevens die ingevoerd moeten worden. Ondertussen beschikken we over een goede onrechtstreekse maatstaf, namelijk de gegevens van patiënten die
voor statines onder categorie A vallen voor de terugbetaling.
Apr. Christian Elsen: Het is moeilijk voor de apotheker om de gegevens in een register in te vullen vermits
hij enkel toegang heeft tot de gegevens over het geneesmiddel. De enige informatie die hij ontvangt over
de ziekte, de antecedenten, bijkomende onderzoeken en andere behandelingen is afkomstig van de patiënt
zelf. De oplossing zou kunnen verlopen via een dossier in overleg met de arts waarin alle gegevens worden
opgenomen over alle geneesmiddelen die een patiënt krijgt, ongeacht de persoon die ze aflevert, en ook over
de therapietrouw.
Dr Frans Govaerts: We mogen ook de rol van bepaalde specialismen niet vergeten. We denken hierbij aan
reumatologen en orthopedisten die de xanthomen op de pezen zien, aan dermatologen die de arcus senilis
opmerken of de xhanthelasma.
Dan is er nog het probleem van de terugbetaling
Dr Ri De Ridder: België is één van de goede landen als het op terugbetaling aankomt. Dat betekent echter niet
dat het systeem niet vatbaar is voor verbetering. Als men een gelijkwaardige terugbetaling wil, moet men ook
voedingsinterventies daarin opnemen. Gelukkig zijn de criteria niet statisch en wordt er regelmatig een analyse uitgevoerd van de relevantie van de terugbetalingswijze, hetgeen momenteel het geval is in deze indicatie
bij het kind. De terugbetaling is evenwel slechts één van de aspecten van de globale behandeling.
Dr Olivier Descamps: De moeilijkheid is om te weten vanaf wanneer men moet behandelen en dus vanaf
wanneer een terugbetaling moet worden voorzien. In ons land worden de meeste statines onder bepaalde
voorwaarden terugbetaald vanaf de leeftijd van 10 jaar. We mogen ons echter niet vastpinnen op de leeftijd,
maar kijken naar het globale karakter van de aanpak.
Apr. Charlotte Verrue
Dr. Ri De Ridder
Dr. Frans Govaert
Dr. Michiel Callens
Apr. Christian Elsen Prof. Olivier Descamps
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE21
CONCLUSIE EN CONCRETE AANBEVELINGEN
In het kader van een bewustmakingscampagne voor gezondheidsprofessionelen en patienten om verstandig om te gaan met het gebruik van
cholesterolverlagende medicatie, moeten we eveneens aandacht besteden aan patiënten die lijden aan familiale hypercholesterolemie, een
aandoening die te weinig erkend en aangepakt wordt.
‘Als beleidsmakers en wetgevers, zijn mijn collega Yoleen Van Camp en ik blij dat we meerdere
experts hebben kunnen uitnodigen op dit forum. Deze samenkomst, die in een algemeen kader wordt gehouden waarbij men moet denken aan budgetbeperkingen, moet dus gehouden
worden in een strikte context van Evidence-based Medicine, met als doel een kosteneffectieve preventie van ziekten in kwetsbare groepen. We hopen dat dit forum een eerste stap is
de richting van een bewustwording van de medische wereld en een sensibilisering van het publiek voor deze
potentieel gevaarlijke genetische aandoening. We zullen rekening moeten houden met de aanbevelingen van
de groep experten (zie hieronder), en de pertinentie ervan analyseren.’ Dr Jan Vercammen (Federaal Parlement)
Tien concrete aanbevelingen
Educatie en sensibilisering
1. Educatieve programma’s en strategieën ontwikkelen voor het verspreiden van correcte informatie en motivatietechnieken die de patiënten ondersteunen in de omgang met hun ziekte en de communicatie met hun gezinsleden. De ziekenfondsen en patiëntenverenigingen zouden een actieve rol kunnen spelen wat betreft de
informatie aan personen die rechtstreeks of onrechtstreeks betrokken zijn bij FH.
2. Sensibiliseren en informeren op nationaal, regionaal en lokaal niveau over het bestaan, de genetische aard en
de ernst van de gevolgen van FH binnen de gemeenschap van gezondheidsprofessionals op alle niveaus, met
specifieke aandacht voor de eerstelijnsartsen. Professionals (artsen, apothekers, verpleegkundig personeel, …)
vervullen ook een belangrijke rol in het verspreiden van correcte informatie.
3. Zodra familiale hypercholesterolemie wordt vastgesteld zouden de kinderen, samen met hun gezin, adequaat
advies moeten ontvangen wat leefwijze en voeding betreft.
Diagnose en detectie
4. Alle artsen aanmoedigen om familiale hypercholesterolemie op te sporen zodra laboratoriumtests in die richting wijzen.
5. Cascadescreening organiseren voor familieleden, te beginnen bij de persoon bij wie een diagnose van FH werd
gesteld.
6. De laboratoria kunnen de artsen wijzen op de mogelijkheid van familiale hypercholesterolemie zodra een abnormaal hoog LDL-C-gehalte wordt vastgesteld.
Behandeling
7. Zodra familiale hypercholesterolemie wordt vastgesteld, zouden kinderen vanaf de leeftijd van 8-10 jaar met
een behandeling met statines moeten beginnen bij de heterozygoot, vanaf de diagnose bij de homozygoot.
8. Teneinde het correct gebruik van de medicatie op het terrein te stimuleren en te organiseren, kan men een
samenwerking overwegen tussen de ziekenfondsen, het RIZIV, de apotheken en de artsen om de therapietrouw
van patiënten met FH te vergroten.
9. De toegang tot zelfs de meest klassieke behandelingen bevorderen, in het bijzonder voor kinderen. Verzamelen en analyseren van gegevens
10.Het wordt aanbevolen om een register met FH-patiënten aan te leggen om zo informatie te verzamelen en te
analyseren over de prevalentie, de ernst en de behandeling. Dit register wordt bij voorkeur ontwikkeld op een
uniek platform waar de gezondheidsprofessionals snel en vlot relevante gegevens kunnen invoeren die dan
later door de gezondheidszorg kunnen worden gebruikt.
22
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE23
AANBEVOLEN LITERATUUR
1. Wiegman A, Gidding S, Watts G, et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining
decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J. 2015 Sep 21;36(36):2425-37.
2. Nordestgaard B, Chapman M, Humphries S, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and
undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013 Dec;34(45):3478-90a.
3. Custers D, Wiegman A, Kastelein J, Hutten B. Carotid intima-media thickness in children with familial hypercholesterolemia. Circ Res. 2014 Jan 17;114(2):307-10.
4. Kusters D, Avis H, de Groot E, et al. Ten-year follow-up after initiation of statin therapy in children with
familial hypercholesterolemia. JAMA. 2014 Sep 10;312(10):1055-7.
5. Versmissen J, Oosterveer D, Yazdanpanah M, et al. Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia: a
long term cohort study. BMJ. 2008 Nov 11;337:a2423.
6.
Braamskamp M, et al. Early statin therapy helps kids with inherited high cholesterol. AHA Annual meeting
2015. Abstract#47837.
7.
Descamps O, Tenoutasse S, Stephenne X, et al. Management of familial hypercholesterolemia in children
and young adults: consensus paper developed by a panel of lipidologists, cardiologists, paediatricians,
nutritionists, gastroenterologists, general practitioners and a patient organization. Atherosclerosis. 2011
Oct;218(2):272-80.
8. Ademi Z, et al. A systematic review of economic evaluations of the detection and treatment of familial
hypercholesterolemia. Int J Cardiol. 2013 Sep 10;167(6):2391-6.
9. Pears R, et al. Improving the cost-effectiveness equation of cascade testing for familial hypercholesterolaemia. Curr Opin Lipidol. 2015 Jun;26(3):162-8.
10. Nherera L, et al. Probabilistic cost-effectiveness analysis of cascade screening for familial hypercholesterolaemia using alternative diagnostic and identification strategies. Heart. 2011 Jul;97(14):1175-81.
24
FAMILIALE HYPERCHOLESTEROLEMIE
Ondergediagnosticeerd
Familiale Erfelijk
hypercholesterolemie
Familie
Grootouder
Beroerte
Cholesterol
Genetisch
Moeder
Hartaanval
Vader
Zoon
Tante
BELCHOL
Vereniging van patiënten met familiale hypercholesterolemie (FH)
[email protected]
BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA
[email protected]
www.belchol.be