Presentatie Prof. Paul Peters

Commentaren

Transcriptie

Presentatie Prof. Paul Peters
Geneesmiddelen en primaire
preventie van aangeboren
afwijkingen
Paul W.J. Peters,
oud hoogleraar Ontwikkelingstoxicologie en Teratologie
Afdeling Obstetrie
Divisie Perinatologie en Gynaecologie
Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Utrecht, 17 november 2007
Preventie
Primair
Secondair
Tertiair
Het voorkomen van het
ontstaan van
ontwikkelingsstoornissen
Het voorkomen van de geboorte
van een kind met ernstig defect
Het voorkomen van het tot
uiting komen van een
ontwikkelingstoornis
1
Kiemcelvorming
Man (sperma)
Vrouw (eicel)
zwangerschapstijden
Ontwikkelingstoxicologie
(teratologie)
herkennen, opsporen en voorkomen
van oorzaken van
ontwikkelingsstoornissen
2
Geneesmiddelen
antischildklier
aminoglycosiden
antikanker middelen
androgene middelen
tetracyclines
softenon®
fenytoine
hypervitaminosis A
warfarine
1930
1950
1952
1953
1956
1961
1963
1965
1966
krop
gehoorschade
diverse afwijkingen
masculinisatie
verkleuring tanden
o.a. ledemaat, oor
aangezicht, nagelafw
CZS, oor, hart
neus
Geneesmiddelen
lithium
DES
penicillamine
primidon
valproinezuur
vitamine A analogen
1970
1970
1970
1976
1982
1983
carbamazepine
1988
hartafwijking?
baarmoeder kanker
hyperelasticiteit huid
kleine hersenen, hartafw
open ruggetje
aangezicht, hartafw.
CZS, immunologische
aangezicht, vingers
3
infecties
• rode hond virus
• toxoplasmose
• cataract, open ductus
arteriosus, gehoorstoornis,
mentale retardatie
• waterhoofd, chorioretinitis,
hersenafw, mentale retardatie
chemische of fysische agentia
• hyperthermie
• alcohol
• CZS, te kleine hersenen
• foetale alcohol effecten,
CZS, microcefalie,
verkorte neus, hyperactiviteit
4
Ontwikkelingstoxicologie
Principes
• Een specifieke stof in een bepaalde dosis en duur
• Genetisch gevoeligheid
• Een conceptus in een gevoelig
ontwikkelingsstadium
Vergelijking ontwikkeling
mens
ovulatie
|
implantatie
|
embryo
|
foetus
|
geboorte
0
6-7
8
(dagen)
rat
0
5,5
6
59
17
267
21
Patië
Patiënte A:
Ze neemt in een paar maanden snel in
gewicht toe, gemiddeld zo’n 10 tot 12 kilo’s.
Ze wordt wat traag en klaagt vaak over
maagdarm problemen.
Temperatuur is een beetje verhoogd, evenals
de pols en de ademhalingsfrequentie.
Bloedonderzoek suggereert bloedarmoede en
is karakteristiek voor een chronische
ontsteking en de verlaagde bloedeiwitten
spiegel, vaak gepaard met oedeem kan
wijzen op ernstige ondervoeding.
5
Desalniettemin......
het eindresultaat van dit alles is
een perfect gezonde baby bij
een tevreden moeder
Functies van de dooierzak
•
•
•
•
•
Farmaco
kinetiek gedurende
Farmacokinetiek
de zwangerschap
A
D
M
E
darmmotiliteit
Longfunctie
Huidbloeding
Plasmavolume
lichaamswater
Plasma eiwitten
Vetopslag
Leveractiviteit
Nierfiltratie
lager
hoger
hoger
hoger
hoger
lager
hoger
hoger en lager
hoger
hemoglobine synthese
primordiale kiemcellen
eiwitsynthese (AFP)
aanmaak bloedcellen
opname en uitscheiding functies
Genetische sturing en
ontwikkeling
• Grootste succes van de natuur
• Veel gevarieerde transcriptiefactoren, die met
een zelfs grotere variëteit van combinaties
optreden om gedifferentieerde genexpressie te
controleren
• De chemische communicatie tussen cellen tijdens
de ontwikkeling
6
Informatie-vervorming bij registratie
Steekproefgrootte nodig om een
tweevoudige verhoging te
vinden
•
•
•
•
•
•
•
kind
(werkelijkheid)
kinderarts
rapport
formulier
interpretatie
register
sp abortus (>20 weken)
Laag geboortegewicht
gr aangeboren afwijkingen
Neuraalbuis defecten
mentale retardatie
chromosomal abnormalities
kindersterfte (>1 jaar)
322 zwangeren
586 geboorten
631 geboorten
1819 geboorten
8986 geboorten
17902 geboorten
11856 geboorten
gecodeerde
data
7
De betrouwbaarheid van epidemiologische
gegevens wordt vergroot wanneer de
studieresultaten:
• Afkomstig zijn van goed ontworpen en
uitgevoerde case-control of cohort studies vrij
van ‘bias’;
• Een sterke associatie vertonen die niet te wijten
is aan kansvariatie;
• Een logisch patroon, ook in tijd, laten zien van
‘blootstellingeffect;
• onder andere omstandigheden zijn herhaald;
• een dosiseffect relatie vertonen;
• toxicologisch/biologisch plausibel verklaarbaar
zijn.
Waar zijn de gegevens?
gegevens?
• OTIS
• ENTIS
• International Center for Birth Defects
(ICBDMS)
• EUROCAT
• Casuistiek/epidemiologische studies
Verwar niet associatie met
causaliteit
Vietnam veteranen
Anoftalmie en pesticiden in het VK
Foliumzuur
Lithium
Suggesties voor een arts en
apotheker
•
•
•
•
•
•
•
Vermijd, verminder, verander
Bewust voorschrijfgedrag
Gebruik meerdere informatie bronnen
Let op categorisatie
Individuele risico beoordeling
Follow-up
Postregistratie beoordeling
8
mw. P.
Jan
01
11
Feb
21
25
Mar
11
1e dag menstruele cyclus
14 dagen over tijd
zwangerschapstest negatief;
gynaecoloog schrijft voor:
10 dagen 5 mg norethisteron/dag
24 dagen over tijd, einde behandeling
28 dagen over tijd,
zwangerschapstest positief
2 maanden zwanger nu vragen;
Vragen:
- Abortus?
- Wat is de kans om een gezond kind te krijgen?
- Kent u gevallen van aangeboren afwijkingen door
norethisteron?
- Wat is uw ervaring met de (on)veiligheid van dit
geneesmiddel?
- Bestaan er testen om afwijkingen vast te stellen?
- Kent u gespecialiseerde instellingen voor verdere
hulp?
- Wat is de verantwoordelijkheid van mijn
gynaecoloog?
9
Risico communicatie en zwangerschap
– 2 antwoorden
1. Over de farmacotherapeutische keuze
2. Over de (on)veiligheid van een
geneesmiddel dat in de zwangerschap is
gebruikt
Risico communicatie en
zwangerschap
De informatie luidt:
•Wel/ geen verhoogd risico op een
ontwikkelingsstoornis vergeleken met het
bevolkingsrisico
•Onbekend
Samenvatting
risicoperceptie
30
Voor informatie
Na informatie
Geschat
risico
Werkelijk bevolkingsrisico
20
10
0
p < 0.05
p < 0.05
p < 0.005
What is a Cluster and How
Does it Arise?
• A cluster of adverse reproductive outcomes can be defined
as a space-time aggregation of occurrences
• A geographic uneveness in the distribution of a
malformation is thus not a cluster, e.g. the well-known high
prevalence areas of neural tube defects in Ireland, Scotland
and Wales
• Or in a defined area during a defined period, conspicuously
more cases occurred of a malformation or other adverse
reproductive outcome than was predicted from the ‘base
line of that anomaly.
10
Het is niet het
geneesmiddel dat een
effect veroorzaakt maar
het organisme
11

Vergelijkbare documenten