Menopauze - Extranet

Commentaren

Transcriptie

Menopauze - Extranet
De Overgang
Duodagen 7 en 8 april 2016
Frans Lim, gynaecoloog
Monique Putter-Lander, huisarts
Thomas Rekveldt, huisarts
Liesbeth Verbeek, verpleegkundig overgangsconsulent
Jolanda van Dijk, verpleegkundig overgangsconsulent
Disclosure belangen dr F.T.H. Lim
(potentiële) belangenverstrengeling: geen
12-4-2016
Voettekst
2
De overgang
• Menopauze = de laatste bloeding uit het
endometrium als gevolg van een
natuurlijke endogene hormonale invloed
uit het ovarium en wordt retrospectief
vastgesteld na 1 jaar.
• Menstruatieveranderingen: gemiddeld 47
jaar
• Duur: 4 - 10 jaar
• Menopauze: gemiddeld 51 jaar
Vaststellen overgang
• Tekort aan oestrogenen veroorzaakt
onregelmatige menstruatie en klachten
• Diagnose op basis van leeftijd en klachten;
géén hormonale screening> 45 jaar.
• Triggers van overgangsklachten
–
–
–
–
12-4-2016
Leeg nest
Relationele problemen> beïnvloedt zelfbeeld vrouw
Ongewenste kinderloosheid
Pubers
4
Klachten
• Typische klachten:
– Vasomotore klachten> 80%
– Droge slijmvliezen; met name urogenitaal
– Menstruatiestoornissen> menopauze
• A-typische klachten: niet alleen gedurende
de overgang
–
–
–
–
–
Stemmingswisselingen
Spier- en gewrichtsklachten
Droge slijmvliezen (mond, neus, ogen)
Hartkloppingen (alert)
Verandering huid & haar
Gevolgen overgang
•
•
•
•
•
Verandering lipidenspectrum
Cardiale klachten
Hypertensieve klachten
Dyspareunie (urogenitale droogheid)
Osteoporose
Wel bepalen: lipidenspectrum, glucose, TSH,
vrije T4, vitamine D, RR
12-4-2016
Voettekst
6
Gender Differences in
Cardiovascular
Disease
Maryam Kavousi MD, PhD,
FESC
Erasmus MC –NIHES
12-4-2016
Voettekst
7
Cardiovascular disease (CVD)
• Hart- en vaatziekten:
– Coronaire hartziekten (CHD)
– Beroerte (Stroke)
– Hartfalen (HF)
12-4-2016
Voettekst
8
Death by Cause, in Europe
12-4-2016
Voettekst
9
Death by Cause, among Men in
Europe
12-4-2016
Voettekst
10
Death by Cause, among Women in
Europe
12-4-2016
Voettekst
11
Incidence of CVD: by Gender
12-4-2016
Voettekst
12
Incidence of First CVD
Manifestation: Men
12-4-2016
Voettekst
13
Incidence of First CVD
Manifestation: Women
12-4-2016
Voettekst
14
Vrouwen en hart- en vaatziekten
• Vrouwen ontwikkelen HVZ gemiddeld 10-jaar
later dan mannen.
• Prevalentie van HVZ is hoger bij mannen dan bij
vrouwen, hoewel vrouwen dit inhalen op hogere
leeftijd.
• Het levenslange risico op beroerte of hartfalen bij
vrouwen is eerder hoger dan gelijk als bij
mannen.
• Mannen ontwikkelen eerder coronaire
hartziekten, vrouwen eerder een beroerte en
hartfalen.
12-4-2016
Voettekst
15
Vrouwen en hart- en vaatziekten
• Hart- en vaatziekte is geen ziekte van alleen
mannen, maar van ZOWEL mannen als vrouwen.
• Het risico op hart- en vaatziekten is bij vrouwen
niet lager maar uitgesteld.
12-4-2016
Voettekst
16
Hart- en vaatziekten Risicofactoren
•
•
•
•
•
•
•
12-4-2016
Leeftijd
Obesitas
Roken
Hypertensie
Dyslipidemie
Diabetes mellitus
Familie anamnese vroege HVZ (mannen
<55 jr of vrouwen <65 jr)
Voettekst
17
Hart- en vaatziekten Risicofactoren
• Sexe verschillen in Risicofactoren HVZ
–
–
–
–
–
Obesitas
Roken
Hypertensie
Dyslipidemie
Diabetes mellitus
• Specifieke risicofactoren voor vrouwen
– Zwangerschap en eventuele complicaties
– Hormonale dysfunctie, zoals PCOS
– Menopauze
12-4-2016
Voettekst
18
Sexe verschillen in Risicofactoren
Obesitas
• Obesitas, met name centraal, is geassocieerd met
verhoogd risico op CHD.
• Vetverdeling verandert na de menopauze.
• Hypertensie, dyslipidemie, and hyperglycemie komt meer
voor bij obesitas. Obese mensen zijn minder fysiek actief,
wat allemaal leidt tot een verhoogd risico op CHD.
• Vrouwen met centrale obesitas ontwikkelen eerder CHD
dan mannen met centrale obesitas.
12-4-2016
Voettekst
19
Verandering in Body Mass Index
Peri & Postmenopauze
12-4-2016
Voettekst
20
Sexe verschillen in Risicofactoren
Roken
• Roken is de voornaamste, te voorkomen oorzaak van CHD
bij mannen en vrouwen.
• Hoewel de prevalentie van roken bij mannen hoger is dan
bij vrouwen, zijn vrouwen minder geneigd tot stoppen.
• Risico op HVZ gerelateerd met roken is hoger bij vrouwen
dan bij mannen. (vrouwen die roken hebben 60% hogere
kans op CHD dan mannen die roken)
• Dit kan te maken hebben met een verschil in nicotine
metabolisme. Vrouwen metabolizeren nicotine sneller
dan mannen, vooral vrouwen die de pil slikken.
12-4-2016
Voettekst
21
Sexe verschillen in Risicofactoren
Hypertensie
12-4-2016
Voettekst
22
Verandering van Systolische RR
Peri & Post-menopause
12-4-2016
Voettekst
23
Sexe verschillen in Risicofactoren
Dyslipidemie
• Premenopauzale vrouwen hebben een gunstiger lipide
profiel dan mannen.
• Na 50 jr leeftijd hebben vrouwen toegenomen LDL
cholesterol en triglyceriden en afgenomen HDL
cholesterol.
• Hypertriglyceridemie geeft een hoger risico op HVZ bij
vrouwen.
• HDL-cholesterol lijkt meer geassocieerd met CHD bij
vrouwen dan bij mannen.
12-4-2016
Voettekst
24
Sexe verschillen in Risicofactoren
Diabetes
• Diabetes is een sterkere risico factor voor CHD bij
vrouwen dan bij mannen.
• Vrouwen met diabetes ontwikkelen eerder HVZ dan
mannen met diabetes.
• Het risico op mortaliteit door CHD bij diabetes is hoger bij
vrouwen dan bij mannen.
• De prevalentie van diabetes neemt toe, zowel bij mannen
als bij vrouwen.
12-4-2016
Voettekst
25
Changes in Fasting Glucose Levels
Peri& Post-menopause
12-4-2016
Voettekst
26
Vrouwen en hart- en vaatziekten
Vrouwen moeten zich meer bewust zijn van
risicofactoren, vooral door veranderingen na
de menopauze.
12-4-2016
Voettekst
27
Verpleegkundig
overgangsconsulenten
• Specialistisch verpleegkundigen met een
aanvullende 1 jarige opleiding van
Overgangsconsulent.
• 30 % van de perimenopauzale vrouwen heeft
klachten
• Hoog risico op co-morbiditeit
• Arbeidsverzuim
• Kwetsbare groep economisch/ sociaal
• Spreekuur vanaf maart 2016
12-4-2016
Voettekst
28
Menopauzepoli
Laagdrempelig
Verpleegkundige: 1e consult 1 uur.
Vragenlijst: Greenscale doornemen
Risicoprofiel vaststellen: HVZ, osteoporose,
borstkanker: als contra-indicatie voor HT.
• Behandelvoorstel
• Vervolgens consult bij de gynaecoloog
• Vervolgafspraak; terugverwijzing 1e lijn
(voorkeur)
•
•
•
•
12-4-2016
Voettekst
29
Behandelmethoden
• Fyto-oestrogenen (Promensil): 70% vermindering
vasomotore klachten
• HT (hormoontherapie)
• Clonidine 0,025 mg: wanneer HT gecontraïndiceerd is
• SSRI: voorkeur Paroxetine 1 x dd 10-20 mg (Tamoxifen
contraïndicatie)
• Complementaire behandelwijzen:
–
–
–
–
12-4-2016
Voettekst
Leefstijlverbetering; afvallen, voedingsadviezen, beweging.
Yoga
Mindfulness
Acupunctuur
30
Beweging
•
Exercise Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 28;11:CD006108. doi:
10.1002/14651858.CD006108.pub4. Daley et al (first version 2011)
• Evidence was insufficient to show whether exercise is an effective
treatment for vasomotor menopausal symptoms.
•
The effectiveness of exercise as treatment for vasomotor menopausal symptoms: randomised
controlled trial. Daley et al. BJOG. 2015;122:565-75.
• Exercise is not an effective treatment for hot flushes/night sweats.
Contrary to current clinical guidance, women should not be advised
that exercise will relieve their vasomotor menopausal symptoms.
12-4-2016
Voettekst
31
Gewicht
•
An intensive behavioral weight loss intervention and hot flushes in women. Huang et al. Arch
Intern Med. 2010;170:1161-7.
• Among women who were overweight or obese and had bothersome
hot flushes, an intensive behavioral weight loss intervention resulted
in improvement in flushing relative to control.
•
Assessment of hot flushes and vaginal dryness among obese women undergoing bariatric surgery.
Goughnour et al. Climacteric. 2015 Nov 10:1-6.
• Conclusions. The degree of bother of symptoms associated with hot
flushes among midlife women may decrease after bariatric surgery.
•
Effects of a dietary intervention and weight change on VMS in the Women’s Health Initiative.
Kroenke et al. Menopause 2012;19:980-988.
• The results support the use of weight loss and healthy dietary change
as alternative approaches to hormone therapy for the relief of
vasomotor symptoms.
12-4-2016
Voettekst
32
Supplementen
• Extracted or synthesized soybean isoflavones have been found to
reduce hot flush frequency and severity. However, a recent metaanalysis found that no there is no conclusive evidence that
phytoestrogen supplements effectively reduce the frequency or
severity of hot flushes and night sweats in perimenopausal or
postmenopausal women.
• It has been suggested that 8-pregnylnaringenin (8-PN), a flavonoid
extracted from hops, may improve vasomotor complaints. However,
evidence is not conclusive.
12-4-2016
Voettekst
33
SSRI
• 28 June 2013 FDA approves paroxetine to treat moderate to severe
hot flushes.
• Paroxetine (Cytochrome P450 2D6 inhibitor should be avoided in
tamoxifen users as it affects tamoxifen metabolism)
12-4-2016
Voettekst
34
Clonidine
• It has been shown modestly more effective than placebo in a metaanalysis of 10 trials.
• It does not inhibit cytochrome P450.
12-4-2016
Voettekst
35
Alternatieven
•
A meta-analysis of 12 studies that evaluated the effects of acupuncture on hot flushes,
menopausal symptoms, and QoL in women in natural menopause demonstrated that
acupuncture improves menopausal symptoms, the frequency and severity of hot
flushes and quality of life.
•
Similarly, an earlier Cochrane review had demonstrated that although less effective than MHT,
acupuncture has better results in decreasing menopausal vasomotor symptoms
compared with placebo.
12-4-2016
•
Paced respiration has been also tried as an intervention for hot flushes, however its efficacy
has not been demonstrated.
•
Other alternative medicine technologies, such as chiropractic intervention or hypnosis have
also been used in an effort to reduce menopausal symptoms; however, the evidence is limited
•
A randomized control trial assessing the use of individualized oral homeopathic medicine has
failed to show significant differences between the groups, though significant improvements
were noticed in both groups, perhaps due to the effect of the consultation alone.
Voettekst
36
Hormoontherapie (HT)
Wereldwijd consensus over
hormoontherapie tijdens de overgang
Climacteric 2013
J Clin Endocrinol Metab 2015
NICE guideline 2015
12-4-2016
Voettekst
37
Contra-indicaties HT
Borstkanker in de voorgeschiedenis
Drager BRCA 1/2
Angst voor veroudering
Cardiovasculaire aandoeningen in
voorgeschiedenis
• Ouder dan 60 jaar
•
•
•
•
12-4-2016
Voettekst
38
HT: toedieningsvormen
•
•
•
•
12-4-2016
Oraal
Transdermaal
Vaginaal
Intra-uterien
Voettekst
39
HT: voorschrijven
• Er moet een duidelijke indicatie zijn om HT
voor te schrijven
• HT moet “op maat” worden
voorgeschreven
12-4-2016
Voettekst
40
HT: dosering
HT moet gekozen worden in een zo
laag mogelijke dosering
12-4-2016
Voettekst
41
HT: leeftijd
• De veiligheid van HT hangt af van de
leeftijd waarop deze gegeven wordt
• Het is te adviseren om HT rond of kort na
de menopauze te starten
12-4-2016
Voettekst
42
HT: aanbevelingen
• Bij HT gebruik eerst na 3 maanden en
daarna jaarlijks evaluatie om te bespreken
of continuering van de medicatie gewenst
is
• Volgens de geldende richtlijnen
mammografie of cervixsmear te verrichten
12-4-2016
Voettekst
43
Prematuur Ovarieel Falen
• POF = menopauze onder het 40e jaar
– < 30e jaar 1:1000
– < 40e jaar 1:100
• Oorzaak in 70% onbekend
12-4-2016
Voettekst
44
POF: behandeling
• Behandelen met HT tot in ieder geval 50e jaar
• Zonder behandeling bestaat er een verhoogd
risico op osteoporose, hart- en vaatziekten,
dementie, cognitieve achteruitgang en
Parkinsonisme.
• < 50 jr geen verhoogd risico op borstkanker
• Ovulatie kan optreden
• Controles? DEXA!
12-4-2016
Voettekst
45
HT: wanneer progesteron gebruiken
• Elke vrouw die oestrogenen gebruikt met een
uterus in situ moet progestagenen gebruiken om
endometrium hyperplasie of carcinoom te
voorkomen
• Vaginaal toegediende oestrogenen bij
urogenitale atrofie worden zo weinig systemisch
geabsorbeerd dat het endometrium niet
gestimuleerd wordt en progestagenen niet nodig
zijn
12-4-2016
Voettekst
46
Voordelen HT mits gestart kort na
menopauze
• Zeer effectief bij opvliegers
• Kan de kwaliteit van leven verbeteren
• Vermindering osteoporotische fracturen
12-4-2016
Voettekst
47
HT: nadelen
• Het risico op veneuze trombo-embolie is
verhoogd met name in het eerste jaar van het
gebruik HT
• Dit geldt niet voor de transdermale
toedieningsvorm
• Dit geldt niet voor de intra-uteriene vorm
12-4-2016
Voettekst
48
HT: nadelen
• Het risico op mammacarcinoom neemt toe
naarmate HT langer wordt gebruikt. Het extra
aantal stijgt geleidelijk naar 4 per 1000
gebruiksters na 5 jaar gebruik
• Het is aannemelijk dat gecombineerde HT tot
meer mammacarcinoom leidt dan oestrogeen
monotherapie
12-4-2016
Voettekst
49
Hormoontherapie
•
•
•
•
•
•
12-4-2016
Femoston continu 0,5/2,5
Femoston continu 1/5
Femoston 1/10 (perimenopauzaal)
Femoston 2/10 (perimenopauzaal)
OAC (perimenopauzaal)
Zumenon 1 of 2 mg
Voettekst
50
Hormoontherapie
• Estradiol pleisters 50 of 100 (bij uterus in situ;
Mirenaspiraal* of progesteron per os)
• Systen pleisters 50 of 75 of 100
• Synapause vaginaal ovules (0,5 mg) of crème
• Vagifem vaginaal ovules (10 of 25 microg)
* Bij oestrogeengebruik dient de Mirenaspiraal
iedere 3 jaar vervangen te worden.
12-4-2016
Voettekst
51
Take home message
• Aandacht voor risicofactoren en leefstijl
• POF hormonaal suppleren
• Denk aan lokale oestrogenen
• Hormonen mag je best suppleren
12-4-2016
Voettekst
52