Op zoek naar het subject in de psychiatrie

Commentaren

Transcriptie

Op zoek naar het subject in de psychiatrie
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
Op zoek naar het subject in de psychiatrie
Iedere wetenschap heeft haar object. De astronomie bestudeert de kosmos en de talen zijn voorwerp van onderzoek
voor de linguïstiek. Ook de psychiatrie heeft haar object: de mens en zijn lijden. Maar met deze object-bepaling komen
we al gauw uit bij de verschillende opvattingen over de mens. Wanneer men de mens opvat als een biologisch wezen
dat alleen maar in zijn adaptatie-vermogen verschilt van andere biologische wezens, dan lijkt mij een puur biologische
benadering in de psychiatrie gerechtvaardigd. In die zin zou de mens in zijn lijden bestudeerd kunnen worden als een
object. Dit gaat echter niet op in de psychiatrie omdat de psychiatrische mens zijn lijden meedeelt aan de ander,
intentioneel is èn een zelfbewustzijn heeft.
Ik ga hier nog voorbij aan de subjectiviteit van de waarnemer die de psychiater ook is. De psychiater als subject die een
ander subject, de patiënt, ontmoet. In de therapeutische ontmoeting is er dus sprake van intersubjectiviteit. Elders ben ik
hier uitgebreid op ingegaan (De Kroon, 1994). De veronderstelling dat de subjectiviteit bij de natuurwetenschappen geen
rol zou spelen, wordt gelogenstraft door de huidige opvattingen in deze tak van wetenschap (Penrose, 1994). Dit artikel
is een logisch vervolg op mijn kritische beschouwing van de huidige psychiatrie "Een gevaarlijke psychiatrie in bloei" (de
Kroon, 1997)
Definitie van de psychiatrie
Zoveel boeken men openslaat, zoveel definities men over de psychiatrie zal aantreffen. Ik zal hier een definitie geven die
zal moeten dienen als toetssteen voor andere definities en tevens als leidraad bij deze uiteenzetting:
Psychiatrie is het medisch specialisme dat zich zowel bezighoudt met de mens als biologisch ‘wezen’ als
met de mens als subject hetgeen uitmondt in een specifieke praktijk van onderzoek, diagnostiek en behandeling.
Wanneer we de geschiedenis natrekken, moeten wij constateren dat de term ‘psychiatrie’ laat binnentreedt
in het medisch domein. Het woord zou voor het eerst zijn gebruikt door de Duitse arts J.C. Reil in 1802 (Postel, 1993).
Sindsdien hebben de definities voor dit vakgebied met de diverse winden meegewaaid. De meest formele aanduiding is
deze: ‘De psychiatrie is het medisch specialisme dat zich bezighoudt met de studie, diagnostiek en behandeling
van geesteszieken’. Dit is een vrij brede definiëring waarmee je nog alle kanten op kunt. Zelfs aan deze ruime
opvatting voldoet de stellingname in de ‘Profielschets psychiater’ (NVvP, 1996) niet. In deze vrij recente
publikatie wordt namelijk gezegd dat de psychiatrie zich bezighoudt met de psychiatrische ziekte. Uitdrukkelijk wordt hier
gekozen voor de term ‘ziekte’ in plaats van ‘zieke’. Dit is een omineus teken. Met de laatst
genoemde definitie is nog niets gezegd over de opvattingen van het mensbeeld en evenmin over de behandeling. Men
zou daarin de mens kunnen opvatten als een spiritueel wezen dat in disharmonie is gekomen in relatie tot de hogere
krachten met als gevolg een mentale ziekte. Anderzijds kan men onder deze definitie ook de volgende opvatting
plaatsen: geestesziekten zijn hersenziekten waaraan een patiënt lijdt en waarvoor de geijkte behandelingen ons ter
beschikking staan. Onder deze definitie kan dus de hele reeks van biologisten tot spiritualisten worden ondergebracht.
De grote verscheidenheid van modellen en methoden kan aldus worden geplaatst onder één noemer, wanneer men
deze maar breed genoeg kiest. Daarbij kan zich de mogelijkheid voordoen dat één van de modellen of methoden zich
verheft tot noemer. Bijvoorbeeld het organisch ziektemodel wordt aangewezen als leidend principe in de psychiatrie.
Zoiets noemt men reductionisme en is binnen de psychiatrie evenals daarbuiten, verwerpelijk. Een deelaspect van een
geheel verheffen tot enige waarheid is catastrofaal voor de psychiatrie en overigens ook voor de hele geneeskunde. De
mens kan men niet reduceren tot een van zijn deelaspecten zonder hem tekort te doen. Wij zullen moeten leven met de
complexiteit van de mens. Hij is zowel biologisch wezen als subject. Op wat subject betekent kom ik in de volgende
paragraaf te spreken.
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
Definitie van het subject
Hier wordt het nog moeilijker dan bij de definiëring van de psychiatrie. Er moet hierbij niet een vakgebied worden
afgepaald maar er moet een aanduiding worden gegeven van een zijnsgebied, een zeer complex zijnsgebied; de mens.
Voor zover wij weten worstelt men met de definiëring van de mens al sinds de Griekse oudheid. Het subject in engere zin
zou ontstaan zijn met het ‘cogito’ van René Descartes. In het tijdsgewricht waarin wij leven, wordt het
subject alweer doodverklaard. Zo snel gaat dat.
Wat is nu het subject? Wederom zal ik mij aan een definitie wagen, eerder als toetssteen dan als sluitsteen! Deze
definitie is kort en kan dienen als leidraad bij het lezen van deze tekst:
Het subject is het denkende in de persoon dat niet per se met zichzelf samenvalt en moet worden aangeduid als de
betekenisgevende instantie die volkomen autonoom is. Het niet met zichzelf samenvallen wordt ook wel aangeduid met
transcendentaal subject, waarop ik later terug zal komen.
À la recherche du sujet perdu
Laten we eens ter vergelijking kijken naar toonaangevende naslagwerken en monografieën waarin de term
‘subject’ wordt gedefinieerd. Van Dale laat ons het volgende weten:
subject (subjekt) (< Lat.), I. bn. onderworpen, onderhevig (aan); - II. zn. (ook subject als tegenst. tot object), 1. (wijsb.)
het beschouwende ik; - (logica) deel van een eenvoudig oordeel waarop het andere deel betrokken wordt, b.v. steen in
steen is hard; - 2. (spraakk.!) onderwerp; - 3. (rechtst.) subject van recht [....].
Wat ons bij Van Dale interesseert zijn de betekenissen sub I en II, 1. Eerst wordt de letterlijke vertaling gegeven van
&lsquo;subject&rsquo; als &lsquo;onderworpen&rsquo; . Het woord &lsquo;subject&rsquo; is hier een letterlijke vertaling
van het Griekse &lsquo;hypokeimenon&rsquo; (ß B @ 6 , 4 : , < @ < ) bij Aristoteles (Lalande, 1988). Onderworpen
waaraan? Bij hem is het nog onderworpen aan de reflexie. Het subject levert materiaal dat aan onderzoek kan worden
onderworpen, zowel in fysieke als psychische zin. Zo kunnen met &lsquo;subject&rsquo; zowel lichamelijke als
psychologische fenomenen worden aangeduid.
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
We zullen zien dat het begrip &lsquo;hypokeimenon&rsquo; in de XXe eeuw weer opduikt maar dan in een geheel
andere context. Vanzelfsprekend wordt &lsquo;subject&rsquo; in één adem genoemd met &lsquo;object&rsquo;, als
een soort oppositie. Het subject is gekoppeld aan het denkend wezen en van het waargenomen wezen kan men zeggen
dat het een object is.
Bij mijn rondgang langs de psychiatrische literatuur stootte ik maar zelden op het lemma &lsquo;subject&rsquo; en iets
vaker op het adjectief &lsquo;subjectief&rsquo; zonder dat &lsquo;subjectief&rsquo; nader werd gepreciseerd. Zo vond
ik bij Rümke &lsquo;subjectieve dwang&rsquo; waarover hij spreekt in afwijzende zin (Rümke, 1967). Zelfs in de
Antropologische psychiatrie van Van der Horst (1946) vinden wij niets over het &lsquo;subject&rsquo; maar wel weer wat
over &lsquo;subjectieve dwang&rsquo;, zonder enige uitleg over dit begrip. Ook in het alom geprezen en vele malen
vertaalde &lsquo;Vocabulaire de psychanalyse&rsquo; van Laplanche en Pontalis (1967) komt het woord
&lsquo;sujet&rsquo; niet voor!
Meestal zoekt men tevergeefs naar het woord subject in de psychiatrische handboeken en historiografieën [Bouman en
Brouwer (1930), Ziehen (1908), Krafft-Ebing (1893), Bleuler (1943), Alexander & Selesnick (1966), Kaplan, Freedman &
Sadock (1980), Zwanikken (1990) e.a.] . Men moet zich hierbij realiseren dat het hier om gerenommeerde en
wijdverbreide publikaties gaat.
Er zijn auteurs die weliswaar melding maken van het begrip &lsquo;subject&rsquo; maar dit gelijkstellen aan
&lsquo;ik&rsquo; of &lsquo;zelf&rsquo;. In het &lsquo;Wörterbuch der Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete&rsquo; (Haring
& Leickert, 1968) wordt een korte positionering van het subject gegeven: &lsquo;Das Ich, im Gegensatz zum Nicht-Ich,
dem Objekt&rsquo;.
In het American Handbook of Psychiatry spreekt Arieti over &lsquo;subjectivisation of self&rsquo; en expliciteert:
&lsquo;This subjectivisation is a phenomenon as difficult to understand as the whole mind-body problem&rsquo; (Arieti,
1974). Dit is wel een erg makkelijke manier om een probleem te omzeilen. Niet alle auteurs verzwijgen het subject in de
psychiatrie. In een enkel geval wordt melding gemaakt van het verzamelen van subjectieve gegevens bij het onderzoek,
maar het komt meestal niet verder dan een screening van gevoelens, emoties, houdingen en overtuigingen zonder dat
deze subjectieve gegevens worden uitgediept in bijvoorbeeld een hermeneutische richting (Kendel & Zealley, 1993). In
zijn historische arbeid laat German Berrios in ieder geval zien dat hij oog heeft voor iets dat met het subjectieve heeft te
maken, ook al blijft hij aan de oppervlakte en zal hij het thema nergens problematiseren. Hij komt tot de constatering dat
op de helft van de 19e eeuw introspectieve gegevens van de patiënt voor het eerst in de psychiatrie worden gebruikt,
hetgeen volgens hem aanleiding gaf tot een uiteengaan van de neurologie en de psychiatrie (Berrios, 1988).
Hoewel tot nog toe de oogst van het subjectieve in de psychiatrische literatuur zeer schamel is, zijn er ook auteurs die
meer dan een obligate lippendienst hebben bewezen aan de positionering van het subject in de psychiatrie. Voordat ik
de grootste auteurs op dit terrein behandel wil ik nog een aantal schrijvers de revue laten passeren die zich blijkens hun
teksten rekenschap hebben gegeven van de noodzakelijkheid het subject een plaats te geven in de psychiatrie. Na
Prick, Dörner, Kuiper en Ey worden Jaspers en Lacan behandeld. Deze beide auteurs hebben als eenzame giganten een
centrale plaats aan het subject in de psychiatrie toebedeeld. Aan beiden zal ik aparte paragrafen wijden.
In het Nederlands Handboek van de Psychiatrie besteedt Prick enkele bladzijden aan het lichaam-subject een term die is
overgenomen van Merleau-Ponty. Prick onderscheidt dit lichaam-subject van het zelf als &lsquo;het geheel van in de
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
individuele natuur besloten liggende ontwikkelingsmogelijkheden, die in communicatie met de wereld eerst tot
differentiatie komen&rsquo; (Prick, 1958). Met het begrip lichaam-subject heeft Merleau-Ponty getracht het carteriaans
dualisme te overstijgen. Volgens hem valt het subject noch samen met het zijn, zoals bij Descartes, noch met het bewustzijn. &lsquo;Subject betekent een openstaan naar de wereld. Het lichaam-subject betekent en transformeert de wereld,
iets waartoe geen enkel ding in staat is&rsquo;. (Prick, 1970). Deze uitspraak laat zien dat de mens en dus ook de
psychiatrische patiënt nooit herleid kan worden tot een object. Voor een uitgebreidere behandeling van het begrip
lichaam-subject zij verwezen naar &lsquo;Merleau-Ponty, filosoof van het niet-wetend weten&rsquo; door R. Bakker.
In de Nederlandse bewerking van Klaus Dörner&rsquo;s voortreffelijke boek "Ver-Dwalen is menselijk" wordt het subject
verschillende keren genoemd en wordt tevens verwerkt in een houding die antropologisch genoemd kan worden (Dörner
en Plog, 1983) Het komt mij voor dat de uitwerking van de psychiatrie zoals Dörner die gestalte heeft gegeven, sterk
aanleunt tegen die van Jaspers.
Een andere Nederlandse psychiater die iets zegt over het subject is P.C. Kuiper. In zijn &lsquo;Hoofdsom der
Psychiatrie&rsquo; laat hij ons weten: &lsquo;Dat subject is ons <ik>, het is op een bepaalde plaats, op een bepaald
tijdstip en het is uniek, zelfs al hebben we een tweelingbroer die in alles op ons lijkt. Sterven we dan is dit subject, dit ik,
er niet meer. Het is dat ik, het belevende subject, dat voelt, denkt, beleeft, handelt, beslissingen neemt, zich vrij voelt of
gedreven, in vrede of onvrede met zichzelf en in die betekenis zijn inderdaad alle ervaringen, gevoelens, gedachten,
bedenksels die behoren tot dit subject, subjectief &lsquo;. (Kuiper, 1970). Wat hier opvalt is dat het subject gelijk wordt
gesteld met het ik. Hier wordt het bewuste ik uit de psychoanalyse bedoeld, het ik dat deel uitmaakt van het structurele
model van Freud. Dat lijkt mij geen gelukkige keuze. Immers het ik is hier een centrale observator en regulator die alles
onder controle tracht te houden. Dat contrasteert behoorlijk met de letterlijke betekenis van subject: onderworpen zijn. Bij
Lacan, ook een analyticus, zullen we zien dat hij een hele andere opvatting heeft over zowel het subject als het ik. Kuiper
vervolgt: &lsquo;Wanneer men dus zegt: psychologie en psychiatrie zijn geen wetenschappen doch puur subjectief, dan
is men
< er ingelopen> en <er> betekent hier: dan is men in verwarring geraakt doordat de twee betekenissen van het woord
<tot het subject behorend> en in de zin van <niet subjectief, oncontroleerbaar> door elkaar zijn gebruikt. Over
subjectieve belevenissen zijn dus objectieve uitspraken mogelijk&rsquo;. (Kuiper, 1970). Kuiper gaat er impliciet van uit
dat subject en het subjectieve behoren tot het domein van de psychiatrie en bovendien zegt hij dat de psychiatrie een
wetenschap is omdat over subjectieve zaken objectieve uitspraken mogelijk zijn. De tijden zijn echter veranderd. Moet
men tegenwoordig de plaats van het subject in de psychiatrie bevechten, vijfentwintig jaar geleden was deze plaats
vanzelfsprekend. Daarmee hangt natuurlijk ook de wetenschappelijke status van de psychiatrie samen. Een psychiatrie
die ontdaan is van het subject oogt natuurlijk veel wetenschappelijker. Een &lsquo;evidence based psychiatry&rsquo;
verkondigt de waarheid, het subject daarentegen kan alleen maar een privé-waarheid genereren en geen objectieve
wetenschappelijke waarheid.
De derde auteur is Henri Ey die in zijn &lsquo;Manuel de Psychiatrie&rsquo; kort maar krachtig de positie van het subject
weergeeft: "L&rsquo;Homme n&rsquo;est ni un pur sujet, ni seulement un objet" (Ey, 1989). Volgens Ey is het de vraag
of het psychisch leven beschouwd moet worden in het kader van de intieme ervaring van het denken van het subject òf in
het kader van de objevtieve ervaring van het natuurlijk of sociaal milieu. Pogingen om deze tegenstelling tussen een
transcendentaal idealisme en een naief realisme te overwinnen zijn uitgemond in een "holisme" van het psychisch leven
(Bergson, W. James, Husserl), in de Gestalt-psychologie (Krüger, Ehrenfeld), in het structuralisme (Diltey, Brentano), in
de fenomenologie (Husserl, Jaspers, Heidegger, Sartre, Merleau-Ponty) en in een bio-psychologisch "Totalisme"
(Monakow, Mongue, v. Weizsäcker). Deze richtingen hebben alle tot doel de eenheid van het subjectieve en het
objectieve , van het Ik en de Wereld te denken (Ey, 1989) Verder meent de auteur van het "organodynamisme" in het
moderne structuralisme een zeker neo-positivisme te bespeuren waarin het subject wordt beschouwd als een mythe of
wordt teruggevoerd tot een keten van atomen. In zijn ogen een horreur (Ey, 1989). In zijn "Manuel de Psychiatrie"
onderhoudt het subject een voortdurende relatie met het biologische en de wereld.
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
Karel Jaspers
Jaspers was bij leven filosoof en psychiater. Uit onvrede met de eenzijdige natuur-wetenschappelijke oriëntatie van de
psychiatrie rondom de eeuwwisseling, schreef hij zijn monumentale &lsquo;Algemeine Psychopathologie&rsquo; die voor
het eerst verscheen in 1913. Met dit werk wilde Jaspers een correctie leveren op het natuurwetenschappelijk monisme.
De in dit boek gerealiseerde &lsquo;Daseinsanalyse&rsquo; heeft invloed uitgeoefend op vooral de Duitse psychiatrie in
de eerste helft van deze eeuw. Men kan denken aan auteurs als Kurt Schneider, Ludwig Binswanger, Viktor von
Weizsäcker en ten onzent Van der Horst, Janse de Jonge en J.H. van den Berg. Het is niet te veel gezegd dat in de
huidige psychiatrie nog maar weinig te bespeuren valt van de &lsquo;antropologische&rsquo; richting, waarmee de
fenomenologische psychiatrie ook wel wordt aangeduid.
De &lsquo;Algemeine Psychopathologie&rsquo; (AP) wordt algemeen erkend als de meest invloedrijke tekst binnen het
domein van de psychopathologie in deze eeuw. (Spitzer, 1990; Walker, 1988; Langenbach, 1995).
In de filosofie wordt de AP beschouwd als een belangrijk aandeel in de fenomenologische beweging die in gang is gezet
door Edmund Husserl (Spiegelberg, 1982). Er bestaat echter twijfel of Jaspers wel de fenomenologische methode van
Hussert heeft overgenomen en niet veeleer zijn naam heeft gebruikt om daarmee zijn eigen ideeën over de
psychopathologische verschijnselen naar voren te brengen (Berrios, 1992). Hoe het ook zij Jaspers heeft in zijn AP wel
de basisvragen van de fenomenologie gesteld: Hoe verhouden het bewustzijn en haar inhouden zich tot de
buitenwereld? Vervolgens: Hoe is het mogelijk een onderscheid te maken tussen mentale en fysische verschijnselen? En
ten derde: Hoe kunnen mentale fenomenen van elkaar worden onderscheiden? Vooral onder invloed van Dilthey heeft
Jaspers deze vragen behandeld in zijn AP en kwam daarbij tot een descriptieve psychologie (Dilthey, 1957). Zowel
objectieve als subjectieve elementen spelen daarin een rol. De verbinding tussen de subjectieve menselijke geest en de
buiten hem bestaande objecten wordt gelegd door de &lsquo;act&rsquo; van de intentionaliteit die alleen maar kan
worden toegeschreven aan het subject. Het onderscheid tussen subject en object werpt natuurlijk de vraag op of het
subject ook als object kan worden beschouwd. Dat wil zeggen of ik mijzelf in beschouwing kan nemen, over mijzelf kan
nadenken. Verder is het interessant na te gaan waar de intentionaliteit vandaan komt, wat de oorzaak ervan is. Deze
vraag zal nog lang doorklinken in de filosofie en de psychiatrie.
Bij Lacan zullen we zien welke oplossing hij voor deze kwestie heeft gevonden. In ieder geval kan de intentionaliteit als
een onderscheid tussen subject en object worden aangemerkt. Een object op zich heeft geen doel, is niet intentioneel.
Pas wanneer het subject een object een doel toedicht, is er sprake van een doelgerichtheid van een object, maar
daarvoor is de tussenkomst van een subject noodzakelijk.
Een volgende vraag die men zich kan stellen is of subjectieve mentale processen zich uitsluitend tot objecten verhouden,
zoals lange tijd in de filosofie werd aangenomen. Of kan er ook sprake zijn van een mentale inhoud zonder dat er een
object in het spel is. Men denke daarbij met name aan de ideeën van Plato of binnen het domein van de
psychopathologie aan hallucinaties.
Wat is de fenomenologische methode zoals die wordt voorgestaan door Jaspers en welke rol speelt het subject daarin?
Er bestaan een viertal aandachtsgebieden die hierin worden betrokken: 1. de ervaringen van het geestesleven oftewel
de "Bewusstseinsstrom&rsquo;.
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
2. de prestaties van het geestesleven zoals die tot uitdrukking kunnen komen in gedachten en arbeidsprestaties. 3.
lichamelijke nevenverschijnselen. 4. de zinvolle te objectiveren verschijnselen van het geestesleven zoals die in daden
naar voren komen. (Jaspers, 1913).
Er bestaan drie methoden van fenomenologische analyse: 1. zich onderdompelen in het gedrag van de patiënt. 2. hem
zorgvuldig ondervragen en 3. zijn geschreven zelf-beschrijvingen onderzoeken. Door deze methoden kunnen drie types
van informatie worden verkregen:
1. verschijnselen die wij kennen uit onze eigen ervaringen 2. verschijnselen die wij begrijpen als overdrijvingen of
combinaties van eigen ervaringen en 3. verschijnselen die ontoegankelijk zijn voor empathie en waartoe wij slechts
toegang krijgen langs de weg van de analogie en de metafoor. (Jaspers geciteerd door Berrios, 1992).
In deze opsomming van aandachtsgebieden, methoden en informatiesortering wordt duidelijk dat niet alleen het
subjectieve van de patiënt bij het onderzoek - en dus ook behandeling - in het centrum van de aandacht staat maar ook
de subjectieve reacties van de arts op de patiënt een belangrijke rol spelen. Ondanks de grote roep die de AP had en in
sommige kringen nog steeds heeft is het bevreemdend dat de fenomenologie die ten grondslag ligt aan Jaspers&rsquo;
denken zo weinig sporen heeft nagelaten in psychiatrische kringen en teksten. Van een antropologische psychiatrie lijkt
op het moment weinig tot niets meer over te zijn en figureert alleen nog maar in historiografische teksten. Er wordt wel
eens beweerd dat de DSM- en ICD-ondernemingen via Kurt Schneider zijn terug te voeren tot de AP van Jaspers. Ik kan
deze bewering niet onderschrijven omdat deze classificatie-systemen eerder een opsomming en clustering van min of
meer objectiveerbare feiten zijn en de subjectieve elementen zo veel mogelijk op de achtergrond worden gehouden. In
ieder geval spelen de interacties tussen arts en patiënt, laat staan de subjectieve reacties van de onderzoeker, al
helemaal geen rol meer bij deze classificatie-systemen. Geen Daseinsanalyse, geen Wesensschau. De innerlijke
ervaringen als fenomenen van bewustzijn spelen bij de DSM en ICD een marginale en zeker geen centrale rol, zoals nog
het geval was in de antropologische psychiatrie.
Of zou er toch nog iets anders in het spel zijn wat geleid heeft tot het misverstand waar de DSM en ICD blijk van geven?
Ik doel hierbij op de interpretatie van de AP als een zuiver empirische onderneming. Een vingerwijzing in die richting
kunnen we lezen in de allereerste voetnoot van de AP: "[...] Das Wort Phänomenologie ist von Hegel für die Gesamtheit der
Erscheinungen des Geistes in Bewustsein, Geschichte und Denken gebraucht. Wir brauchen es für den viel engeren
Bereich individuellen seelische Erlebens. Husserl gebrauchte das Wort anfänglich für "deskriptive Psychologie" des
Bewustseinserscheinungen - in diesem Sinne gilt es für unsere Untersuchungen - , später aber für "Wesensschau", die wir
hier nicht treiben. Phänomenologie ist nur hier ein empirischer Erfahren; es wird allein in Gang gehalten durch das Faktum
der Mitteilung seitens der Kranken. Dass es bei diesem psychologischen Verfahren anders zugeht als bei
naturwissenschaftlichen Beschreibungen, ist offenbar: Der Gegenstand ist nicht selber für unser Auge sinnlich da; die
Erfahrung ist nur Vergegenwärtigen. Aber das logische Prinzip ist nicht anders. Beschreiben fordert ausser
systematischen Kategorien glückliche Formulierungen und kontrastierende Vergleiche, Aufzeigung der Verwandtschaft
von Phänomenen, ihrer Ordnung in Reihen, oder ihres Auftretens in überganglosen Sprüngen" (Jaspers, 1913). De termen
&lsquo;empirischer&rsquo;, &lsquo;systematischen Kategorien&rsquo; en &lsquo;Ordnung in Reihen&rsquo; kunnen
voor Kurt Schneider en na hem de DSM-auteurs aanleiding zijn geweest om het subjectieve zo veel mogelijk terug te
dringen. Het wordt mij bij Jaspers niet echt duidelijk of de &lsquo;Mitteilung seitens der Kranken&rsquo; een hinderlijk
obstakel is of juist een funderende noodzakelijkheid. Met de ordening van empirische gegevens lijkt hij een heel andere
kant op te gaan. Berrios merkt op dat deze inmiddels beruchte voetnoot in de elkaar opvolgende edities opvallende
wijzigingen heeft ondergaan (Berrios, 1992). Jaspers zou daarbij steeds meer opschuiven in de richting van een
objectieve beschrijving van klinische fenomenen. Hij vond steeds meer dat deze verschijnselen niet zinvol op een
fenomenologische wijze konden worden beschreven en hij maakte een scherper onderscheid tussen psychologisch
begrip en oorzakelijke verklaring; tussen Erklären en Verstehen. Volgens de Spaanse schrijver Martin-Santos is de
fenomenologie van Jaspers niets meer dan een empirische psychologie, een zuivere beschrijving van
geestestoestanden: &lsquo;Jaspers pays little attention to the theoretical difficulties involved ... he simply says that such
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
a task is hard and that there is no inmate human ability to undertake it [...]&rsquo; (bij Berrios, 1992)
Hoe het ook zij, de AP heeft in ieder geval het problematische van het subjectieve in de psychiatrie indringend en
welsprekend naar voren gebracht.
In de volgende paragraaf zullen we het subject in de psychoanalyse bespreken.
Het subject in de psychoanalyse en bij Lacan
Met de komst van Freud werd de betovering die uitging van het rationalisme ruw verstoord. Volgens de psychoanalyse
wordt het doen en laten van mensen niet alleen bepaald door de rede maar is er ook iets werkzaam bij de mens dat
ontsnapt aan zijn rationaliteit. Vooralsnog duistere onbewuste krachten beïnvloeden &lsquo;smensen handelen en
denken.
In de filosofie werden deze duistere elementen door Friedrich Nietzsche aangeduid in zijn "Die Geburt der Tragödie aus
dem Geiste der Mensch" (Nietzsche, 1982) en Eduard von Hartmann in zijn "Philosophie der Unbewussten"(von
Hartmann, 1876). Freud heeft deze ideeën vertaald naar de psychopathologie.
Waar komt het subject vandaan? Is het bij aanvang na de geboorte gegeven of ontstaat het pas in de loop van de tijd?
Ontstaat het subject uit zichzelf of alleen maar in relatie met een ander subject? Deze belangrijke vragen zal ik in deze
paragraaf behandelen en mij daarbij laten leiden door de ideeën dienaangaande van Jacques Lacan in wiens teksten het
subject een belangrijke plaats krijgt toebedeeld.
Lacan heeft herhaalde malen beweerd trouw te zijn gebleven aan zijn illustere voorbeeld Freud, tot het einde toe. In
zekere zin is dat ook juist maar dan alleen bij de gratie van een persoonlijke lezing van de teksten van Freud door Lacan.
Wat men van deze trouw ook moge denken, Lacan&rsquo;s lezing van Freud is zeer interessant en heeft vele denkers
bezig gehouden. Bovendien heeft het andere vensters op Freud&rsquo;s teksten geopend dan tot op dat moment het
geval was. Er moet worden gezegd dat de structurele herlezing van Freud een ander patroon van zijn teksten naar voren
laat komen dan een &lsquo;platte&rsquo; lezing zou toelaten. Het is Lacan die verantwoordelijk gesteld dient te worden
voor deze perspectivische verandering. Voordat hij met de psychoanalyse in aanraking kwam was Lacan reeds
vertrouwd met het structuralisme. In zijn proefschrift, dat de kenmerken van de Franse traditie draagt, zijn hiervan
tekenen te zien wanneer hij spreekt over de "sociale genese van de persoonlijkheid" (Lacan, 1932). In een latere tekst
gaat Lacan verder op deze materie in maar heeft intussen de geschriften van Freud gelezen en verwerkt. In het tweede
boek van zijn "Séminaire" dat is getiteld "Le moi dans la théorie de Freud et dans la technique de la psychanalyse",
maakt hij een onderscheid tussen het "moi", het imaginaire ik en het "je", het sprekende ik. Lacan denkt het subject niet
als natuur en ook niet als het imaginaire ik, maar als het ik dat spreekt. Het is voor hem verder de vraag of het ik (je) wel
te definiëren valt omdat zijn inhoud telkens verandert. Elders vergelijkt hij het subject met een ui die bestaat uit een serie
rokken die over elkaar vallen maar geen kern heeft. Met de metafoor van de ui wordt duidelijk dat het subject niet meer
gedacht wordt met zichzelf samen te vallen maar juist satellitair te zijn waarbij de banen en posities zich voortdurend
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
wijzigen. Het cartesiaans cogito waar het denken en het zijn binnen het subject nog volledig samenvallen ("je pense
donc je suis"), wordt in twijfel getrokken ten voordele van een nietzschiaans subject dat niet alleen appolonische, zeg
rationele aspecten heeft maar ook dionisische, zeg onbewuste elementen bevat. Zou men Jaspers&rsquo; Algemeine
Psychopathologie nog een fenomenologische uitloper van het rationalisme kunnen noemen, met de komst van
Freud&rsquo;s onbewuste is in datzelfde rationalisme een flinke bres geslagen. Het subject is niet in zijn geheel te
benoemen of te ontcijferen maar bevat een fundamenteel ontoegankelijk deel dat weliswaar een structuur heeft - die van
de taal - maar ons niet geheel en al doorzichtig verschijnt. Het subject in de psychoanalyse is eenduidig noch homogeen.
Door zijn gevoelens, zijn voorstellingen, zijn handelingen en woorden heen manifesteert zich het subject zonder dat men
kan zeggen dat dit vanuit één gegeven gebeurt. Het is onmogelijk om één objectieve instantie aan te wijzen van
waaruit de vrije wilsdaad en de morele daad kunnen worden verklaard. Sterker nog de wetenschappelijke kennis is niet
in staat het bewustzijn en de intentionaliteit te verklaren, dat wil zeggen terug te voeren op één oorzaak. Er is iets dat
ontsnapt aan de onderzoeker maar ook aan het subject zelf. Organicisten binnen de psychiatrie - zowel te vinden onder
biologische psychiaters als onder psychologen - hebben de neiging psychische verschijnselen te beschouwen als
epifenomenen van de levende materie; zij maken van het gevoel of de gedachte een ding in plaats van de betekenis
ervan te achterhalen. De organicist - arts of psycholoog - hoopt de laesie van de psychische stoornis te vinden maar dit
zal hem geen verklaring opleveren, net zo min als de normaal functionerende hersenen een verklaring kunnen
verschaffen van het bewustzijn en de intentionaliteit van het subject. In dit verband spreekt Lacan in zijn thesis van het
"corpus delicti" dat de psychiatrie een objectieve rechtvaardiging zou verschaffen voor moraliserende onderdrukking en
politionele bewaking van onze maatschappij (Lacan, 1932).
Kunnen we zeggen dat Freud in een scientistische wereld waarin het rationalisme centraal stond, het probleem van de
betekenis (opnieuw?) heeft geïntroduceerd, dan gaat Lacan vervolgens op zoek naar de sociale wortels van deze
betekenis en maakt daarbij gebruik van de structurele antropologie zoals die is verwoord door Claude Lévi-Strauss.
Deze sociale wortels manifesteren zich eveneens in de spreekkamer en niet alleen bij de patiënt maar ook bij de arts.
Vanaf het begin wist Freud dat hij geen vooruitgang wist te boeken in de analyse van de neurosen wanneer hij ook niet
zichzelf analyseerde. Dat bracht hem ertoe zichzelf aan een analyse te onderwerpen hetgeen werd vastgelegd in een
tekst die herhaalde malen werd becommetarieerd (Anzieu, 1986). Figureerde in de these van Lacan het subject nog als
object van weten, vanaf 1953 bij het begin van zijn "Séminaire" weet hij dat het een zaak is van intersubjectiviteit die
zich verder uitstrekt dan de beslotenheid van twee subjecten: "On est deux - et pas que deux" (Lacan, 1975).
Het subject is een mengsel van objectief waarneembare verschijnselen en ook voor het subject au fond ondoorzichtige
aangelegenheden.
Het object van de psychoanalyse is het subject. Niet het object van de neutrale waarnemer maar het object dat een rol
speelt in de intersubjectiviteit van analysant en analyticus. De interpretaties van de analyticus zullen nooit het statuut
bereiken van objectiviteit omdat zij zijn geworteld in zijn eigen subjectiviteit. Men zal in een analyse nooit de zekerheid
bereiken die men denkt te bezitten in de wetenschappen.
Onder invloed van Lévi-Strauss laat Lacan zien dat het onbekende dat deel uitmaakt van het subject een logica, een
structuur bezit. Deze structuur is ontleend aan iets dat vreemd is aan het subject, dat buiten het individu zich
manifesteert en waarmee het zich identificeert, dat het internaliseert. Een uitwendige structuur wordt binnengevoerd in
het individu en gaat deel uitmaken van het subject, gaat er zelfs bezit van nemen. Lacan zal deze gebeurtenis aanduiden
met de term: "Het onbewuste is gestructureerd als een taal"(Lacan, 1964) waarmee hij het onbewuste in zekere zin
toegankelijk maakt voor een objectiveerbare kennis.
Evenals bij Kant is er bij Lacan sprake van een transcendentaal subject maar anders dan bij het kantiaans subject is bij
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
het lacaniaans subject de transcendentale plaats gesitueerd in de Ander, de taal die al bestond vóór het ontstaan van het
subject. Wanneer er al sprake is van een transcendentale functie dan is het subject daarvan niet het principe maar
veeleer het effect. Het subject is dus het effect van het spreken van de Ander.
Le sujet retrouvé
In de huidige psychiatrie heeft zich een rationalisme geïnstalleerd alsof er op het denken van Descartes en Kant nooit
een vervolg is gekomen, alsof de Verlichting de enig mogelijke visie op de mens heeft geleverd. In de psychiatrie van nu
domineert een revisionistische beweging die teruggaat op de helft van de vorige eeuw toen de filosofie ook nog bezeten
was van het rationalisme. Echter de wijsbegeerte heeft zich verder ontwikkeld na de aanvankelijke kritiek van Nietzsche
en von Hartmann op het rationalisme als enige toegang tot het weten. Hun ideeën hebben zich doen gelden in de
psychoanalyse. De hedendaagse psychiatrie lijkt zich te willen ontdoen van het onwetenschappelijk aureool dat de
psychoanalyse omgeeft, waarmee zij terugkeert naar het ideaal van de Verlichting. Heeft de Verlichting haar successen
vooral geboekt in de natuurwetenschappen, in de antropologie is zij schromelijk tekort geschoten en is te pletter
geslagen op de kale rotsen van het rationalisme.
Om het subject terug te vinden dient de psychiatrie in navolging van de psychoanalyse het rationalisme als enige
verklaringsgrond los te laten. De waarheid ligt verscholen in het subjectief verlangen. Zonder schadelijke gevolgen kan
de psychiatrie de ideeën aangaande het subject van de psychoanalyse overnemen. Het subject kan dan weer een
belangrijke plaats innemen binnen het domein van de psychiatrie.
De signalen die het subject uitzendt in woorden, daden en symptomen kunnen worden opgevat als betekenaars die
uniek zijn voor het subject. Het is de verantwoordelijkheid van de clinicus deze signalen te interpreteren; als indices van
somatische processen of als van zinvolle tekens of van allebei.
Conclusie
In dit artikel wordt gepleit meer aandacht in te ruimen voor het subject in de psychiatrie. Dat subject is inmiddels
problematisch geworden in het westers denken maar mag daarom niet worden geschrapt uit de psychiatrische teksten.
Dat het subject nu minder dan ooit binnen de psychiatrie wordt besproken heb ik met dit artikel laten zien. Dat is een
omineus teken en kan alleen maar leiden tot een reductinistische - in welke richting dan ook - klinische praktijk.
Om de groep van psychiaters voor deze problemen en de gevaren van het omzeilen van deze problemen gevoeliger te
maken stel ik voor dat binnen de opleidingen en de universiteiten extra aandacht wordt geschonken aan fundamenteel
onderzoek binnen de psychiatrie - hetgeen niet alleen empirisch onderzoek omvat. Verder zou het bestuderen van haar
geschiedenis de psychiatrie goede diensten bewijzen.
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
Samenvatting
Door een zich snel uitbreidende verbrokkeling en vervlakking wordt de plaats van het subject in de psychiatrie ernstig
bedreigd. In dit artikel werden psychiatrische handboeken en historiografische teksten onderzocht op de aanwezigheid
van de term "subject". De resultaten waren verbijsterend mager. Nu meer dan vroeger. Een paar auteurs stellen het
subject gelijk met "ik" en/of "zelf" maar besteden er maar weinig aandacht aan. Er bestaan echter twee uitzonderingen:
De "Algemeine Psychopathologie" van Karl Jaspers en de "Écrits" en het "Séminaire" van Jacques Lacan. Beide auteurs
worden in dit artikel besproken. Hun denken - hoe verschillend ook - plaatst het subject centraal in hun theorie en
praktijk. Tenslotte wordt een pleidooi gehouden om in onderzoek en onderwijs meer aandacht te besteden aan de
fundamenten en de geschiedenis van de psychiatrie.
Summary
A search for the subject in psychiatry
This article defends against an extending, crumbling and shallow reasoning in todays psychiatry. Handbooks and
historical books on psychiatry of the last hundred years were screened for the presence of the term "subject". The results
are bewilderingly poorer and poorer over the last decades. A few autors mention the subject as the "I" and/or the "Self"
but they do not pay much attention to it. There are two exceptions: Karl Jaspers with his "General Psychopathology" and
Jacques Lacan with his "Écrits" and his "Séminaire". Both writers are discussed in this paper. Their thinking - however
different it may be - places the subject in the middle of their theory and practice. Finally a plea is made for research and
teaching in the fundamentals and history of psychiatry.
Dr. Jos A.M. de Kroon is psychiater en A-opleider in de GGzE te Eindhoven. Hij houdt zich bezig met fundamenteel
onderzoek in de psychiatrie en haar geschiedenis.
Adres: GGzE, lokatie De Grote Beek. Postbus 909 (PV 72), 5600 AX Eindhoven.
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
Literatuur
Alexander, F.G. and Selesnick, S.T. (1966). The history of psychiatry. New York: Harper & Row.
Anzieu, D. (1986). Freud&rsquo;s self-analysis. Madison, Connecticut: International Universities Press, Inc.
Arieti, S. (ed.) (1974). American Handbook of Psychiatry. New York: Basic Books Inc., Publishers.
Bakker, R. (1975). Merleau-Ponty, filosoof van het niet-wetend weten. Baarn: Wereldvenster.
Berrios, G.E. (1988). Historical background to abnormal psychology. In Miller, E. and Cooper, P., (eds.). Adult abnormal
psychology. Edinburgh: Churchill, Livingstone.
Berrios, G.E. (1992). Phenomenology, psychopathology and Jaspers: a conceptual history. History of Psychiatry, III
(1992), 303-327.
Bleuler, E. (1943, 1983). Lehrbuch der Psychiatrie. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag.
Bouman, L. en Brouwer, B. (1930). Leerboek der zenuwziekten. Haarlem: De Erven F. Bohn.
Dale, van (1970). Groot woordenboek der Nederlandse taal.&lsquo;s-Gravenhage: Martinus Nijhoff.
Dilthey, W. (1957). Ideen über eine beschreibende und zergliedernde Psychologie. Gesammelte Schriften, vol. 5.
Stuttgart: Teubner.
Dörner, K. en Plog, U. (1983). Ver-Dwalen is menselijk. Alphen aan den Rijn/Brussel: Stafleu.
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
Ey, H., Bernard, P. et Brisset, Ch. (1989). Manuel de Psychiatrie. Paris Milan Barcelone Mexico: Masson.
Haring, C. & Leickert, K.H. (1968). Wörterbuch der Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete. Stuttgart-New York: F.K.
Schahtanes Verlag.
Hartmann, E. von, (1876). Philosophie der Unbewusten. Berlin: Carl Duncker&rsquo;s Verlag.
Horst, L. van der (1946). Antropologische psychiatrie I en II. Amsterdam: Van Holkema & Warendorf N.V.
Jaspers, K. (1913). Algemeine Psychopathologie. Berlin Heidelberg: Springer Verlag.
Kaplan, H.I., Freedman, A.M. & Sadock, B.J. (1980). Comprehensive Textbook of Psychiatry/III Baltimore/London:
Williams & Wilkins.
Kendell, R.E. & Zeally, A.K. (1993). Companion to psychiatric studies. Edinburg, London, Madrid, Melbourne, New York
and Tokyo: Churchill, Livingstone. pp. 180-184.
Krafft-Ebing, R. v. (1893). Lehrbuch der Psychiatrie. Stuttgart: Verlag von Ferdinand Enke.
Kroon, J. de (1994). De structuur van de psychotherapeutische relatie. Het subject in de therapeutische relatie volgens
het structuralisme van Lacan. Tijdschrift voor Psychiatrie, 1994, 36, 7. pp. 474-484.
Kroon, J. de (1997). Een gevaarlijke psychiatrie in bloei. Tijdschrift voor Psychiatrie, 1997, 39, 12, pp. 903-911.
Kuiper, P.C. (1970). Hoofdsom der Psychiatrie. Utrecht: Bijleveld.
Lacan, J. (1932). De la psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personalité. Paris: Éditions du Seuil.
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
Lalande, A. (1988). Vocabulaire technique de la philisophie. Paris: PUF.
Langenbach, M. (1995). Phenomenology, intentionality and mental experiences: Edmund Husserl&rsquo;s Logische
Untersuchungen and the first edition of Karl Jaspers&rsquo; Algemeine Psychopathologie. History of Psychiatry, VI,
1995, 209-224.
Laplanche, J. & Pontalis, J.B. (1967). Vocabulaire de la psychanalyse. Paris: PUF.
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (1996). Profielschets Psychiater. Utrecht: NVvP.
Nietzsche, F. (1982). Werke in drei Bänden. München, Wien: Carl Hanser Verlag.
Penrose, R. (1994). Shadows of the mind. A search for the missing science of consciousness. Oxford New York
Melbourne: Oxford University Press.
Postel, J. (1993). Dictionaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique. Paris: Larousse.
Prick, J.J.G. en Waals, H.K.G. van der, (1958). Nederlands Handboek van de Psychiatrie I. Arnhem: Van Loghum
Slaterus.
Prick, J.J.G. en Waals, H.K.G. van der, (1970). Nederlands Handboek van de Psychiatrie IV. Arnhem: Van Loghum
Slaterus.
Rümke, H.C. (1967). Psychiatrie I, II, III. Amsterdam: Scheltema & Holkema N.V.
Spiegelberg, H. (1982). The phenomenological Movement. A Historical Introduction. 3rd edition. The
Hague/Boston/London: Martinus Nijhoff Publishers.
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27
Jos de Kroon Psychiater Psychoanalyticus Psychotherapeut
Spitzer, M. (1990). Why philosophy? In Spitzer, M. and Maker, B.A. (eds.), Psychology and Psychopathology. New York:
Springer.
Walker, C. (1988) Philosophical concepts and practice: the legacy of Karl Jaspers&rsquo; psychopathology. Current
Opinion in Psychiatry, i, 1988. 624-629.
Ziehen, Th. (1908). Psychiatrie für ärzte und Studierende bearbeitet. Leipzig: Verlag von S. Hirzel.
Zwanikken, G.J., Fischer, A.A. en Zitman F.G. (1990). Psychiatrie. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge.
http://www.josdekroon.nl/
Powered by Joomla!
Gegenereerd op: 12 October, 2016, 15:27