edition - Tijdschrift voor Verloskundigen

Commentaren

Transcriptie

edition - Tijdschrift voor Verloskundigen
2015 • 40e jaargang • nr
TIJDSCHRIFT
VOOR
VERLOSKUNDIGEN
06
Vakblad op het gebied van verloskunde en verwante wetenschappen
Liever geen potten vol groene thee, mevrouw!
Verloskundigen moeten feminist zijn
CRL-meting voor zwangerschapsdatering
Vluchtelingen
Centering Pregnancy in het ziekenhuis
In Nederland
worden elk jaar
meerdere gezonde
pasgeborenen lichamelijk
en/of verstandelijk
gehandicapt door een
kernicterus
pagina 51
binnenzijde omslag voor
dit is een kwart adv.
er missen er dus nog 2 of 3
Komen die uit vorige uitgaven?
Nummer 1
in huidverzorging
van Nederland.
Nielsen: YTD48-2013
“Ik kreeg al huidstriemen tijdens
mijn pubertijd, dus natuurlijk
wilde ik er alles aan doen om ze
te voorkomen tijdens mijn
zwangerschap. Ik had veel
gehoord over Bio-Oil, zelfs voor
ik over kinderen begon na te
denken, toen ik zwanger werd
leek mij dat de meest logische
optie. Ik geloof dat ik 8 weken
zwanger was toen ik Bio-Oil ben
gaan gebruiken voor mijn buik
en ik heb tijdens mijn
zwangerschap geen enkele
huidstriem gekregen.
Daarom heb ik het
mijn zus aanbevolen direct
te gebruiken zodra ze
zwanger werd.”
Nicky met Chiara
Bio-Oil® reduceert de kans op huidstriemen door de huidelasticiteit te
bevorderen. Twee keer per dag aanbrengen vanaf het tweede trimester.
Voor extra product informatie en details van de klinische studies, ga naar
bio-oil.com. Bio-Oil® is verkrijgbaar bij alle drogisterijen en apotheken.
Adviesprijs: € 12,15 (60ml), € 20,29 (125ml) en € 28,49 (200 ml).
Resultaten kunnen per persoon verschillen.
Mevrouw
INHOUD
LIEVER GEEN POTTEN VOL
GROENE THEE, MEVROUW!
Groene thee staat bekend als een gezond drankje en wordt om deze reden juist in
de zwangerschap veel gedronken. Aan de hand van twee casussen en de literatuur
willen we aangeven dat deze thee ten onrechte het predicaat gezond heeft.
Leonie Hekket, Pascale Robles De Medina, Elisabeth van Leeuwen en Sally-Ann Clur
6
28
VERLOSKUNDIGEN MOETEN FEMINIST ZIJN
Bijna vierduizend verloskundigen uit de hele wereld namen vorig jaar deel aan het ICM-congres in
Praag. Het programma was uitgebreid en gevarieerd, maar in de abstractenbundel wordt het woord
‘gender equality’ nauwelijks genoemd. Het woord ‘feminisme’ komt er al helemaal niet in voor.
Denis Walsh, Monica Christianson, Mary Stewart; vertaling en bewerking: Suze Jans
14
CRL-METING VOOR ZWANGERSCHAPSDATERING
KWALITEITSVERBETERING IS NODIG
Om tal van redenen is een correcte zwangerschapsdatering belangrijk voor een goede
zwangerschapsbegeleiding. Caroline Adriaanse en Annette Stolwijk
38
KERNICTERUS
Te voorkomen bij tijdige herkenning en behandeling. Met deze casusbespreking willen wij de
potentiële gevaren van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen onder de aandacht brengen.
Florianne Vehmeijer, Rogier de Jonge, Liesbeth Smit, Jasper Been
4
REDACTIONEEL
TvV 6/2015 • KNOV
Wil van Veen
5
REDACTIONEEL Wil van Veen
Het is mooi geweest
11 COLUMN Beppie Benschop
Met gierende banden
12 CENTERING PREGNANCY IN EEN
ZIEKENHUIS-SETTING IS MOGELIJK!
Inger Aalhuizen & Marlies Rijnders
Het is mooi
geweest
19 CLIËNTENCOLUMN Mira Westland
Meten met menselijke maat.
20 WE ZIJN ONLINE
Tijdschrift voor Verloskundigen heeft
een eigen website
22 SAMENWERKING VERSTERKT HET
VAK VAN VERLOSKUNDIGE Nic van Son
25 INSPIRATIEMOMENT Simone Valk
26 VLUCHTELINGEN
Suze Jans, Wil Heeringa, Michelle Aimée
34 CASUS
December: donormelk
35 MIDWIVES KEEPING WOMEN AT THE
CENTRE OF CARE Suze Jans
Afscheid van Eileen Hutton als hoogleraar
Midwifery Science.
36 REFERATEN Joke Koelewijn
Herhalingsrisico en uitkomsten van serotiene
zwangerschappen
Wat is de beste manier om een
tweelingzwangerschap te beëindigen: een
geplande sectio of een vaginale baring?
42 VARIA
• Recensie Rebekka Visser
45 MINDER MOEDERSTERFTE DOOR
GOEDE VOORLICHTING? Sabah Ifrad,
Amina Akdim, Liesbeth Heerdink, Tineke de Backer
46 KNOV
Samenwerken
48 KNOV
• Column Linda Rentes
• Bestuurlijk Nieuws
• Ledencongres 2015: Wees niet
ILLUSTRATIE: MOKER ONTWERP
Proactive support of labor
zelfgenoegzaam Kristel Zeeman
5
Twaalf jaar lang mocht ik de hoofdredacteur zijn van uw
tijdschrift. Van 2003 – toen u laatdunkend sprak over
‘Het Blaadje’ – tot vandaag, editie 6 van 2015, een
volwassen magazine ondersteund door een heuse
website. Over de vraag wie wie ondersteunt, loopt een
discussie. Het zou mooi zijn als in de toekomst het
tijdschrift de website zou ondersteunen, nu is het meer
andersom. Wie weet, want dat vraagt om meer webfuncties en de ontwikkeling daarvan kost geld.
Dank u wel dat ik dit al die jaren mocht doen. Of u het
altijd waardeerde, werd mij nooit helemaal duidelijk. U
bent niet het type van de ingezonden brieven en als
hoofdredacteur vind ik dat natuurlijk jammer, ook al
omdat andere mogelijkheden tot inspraak en reactie
binnen de beroepsgroep redelijk beperkt zijn. U bent wat
ik voorzichtig zou willen noemen erg tam. Ook als lid van
de vereniging lijkt u meer op een consument. U hebt uw
verantwoordelijkheden gedelegeerd en dat is het dan
wel een beetje. Meer discussie, zowel binnen als buiten
het tijdschrift, zou uw beroepsgroep goed doen. Van iets
meer bruis zou u zelf sterker worden, beter beslagen ten
ijs verschijnen in elke situatie. Iets meer herrie verscherpt uw eigen beeldvorming en versterkt uiteindelijk
uw positie. Ik wens die verenigingsdynamiek toe.
Tijdens de Algemene Ledenvergadering werd mij lof
toegezwaaid – leuk – , maar nog leuker vond ik uw
staande ovatie. Nooit eerder stonden zoveel vrouwen
voor mij op :-). Ik mocht bij die gelegenheid de website
tijdschriftvoorverloskundigen.nl aan u introduceren en
tevens had ik de gelegenheid mijn dank uit te spreken
naar al degenen die het mij mogelijk maakten om
hoofdredacteur te zijn. In het bijzonder ben ik daarbij
dank verschuldigd aan de redactieleden en dan vooral
aan Suze Jans en Kristel Zeeman.
Ik heb een opvolger, Niels van Haarlem. Hij is een door
de wol geverfde hoofdredacteur, vol plannen, vol ideeën.
Ik denk dat hij alles in zich heeft om samen met de
redactie van tijdschrift en website een succes te maken.
Ik wens hen en u allen als auteurs en lezers veel succes.
Het ga u goed!
NB.: Ik ben zo blij dat het op de valreep gelukt is in ‘mijn’
laatste uitgave het artikel op blz. 6 mee te krijgen!
WETENSCHAP
Denis Walsh, Monica Christianson, Mary Stewart
VERLOSKUNDIGEN
MOETEN
FEMINIST ZIJN
Vertaling en bewerking: Suze Jans
6
WETENSCHAP
TvV 6/2015 • KNOV
Referenties
Gender- of sekseongelijkheid
en -onderdrukking
1. Walsh D, Christianson M, Stewart M. (2015) Why
midwives should be feminists? Midwifery Digest.
25(2): 154-160.
2. Roy RE, Weibust KS, Miller CT. (2007) Effects of
stereotypes about feminists on feminist selfidentification. Psychology of women Quarterly.
31(2):146-56.
3. Twenge JM, Zucker AN. (1999) What is a feminist? Evaluations and stereotypes in closed and
open-ended responses. Psychology of women
Quarterly. 23(3):591-605.
4. Edwards NP. (2005) Birthing Autonomy: women’s
experiences of planning homebirth. Abingdon.
Routledge.
5. Johanson R, Newburn M, MacFarlane A. (2002)
Has the medicalisation of childbirth gone too far?
British Medical Journal. 324(7342):892-5.
6. Donnison J. (1988) Midwives and medical men:
a history of the struggle for the control of childbirth. London: Historical Publications.
7. Petersen A. (1998) Sexing the body: representations of sex differences in Gray’s anatomy, 1858
to the present. Body & Society 4(1):1-15.
8. Veith I. (1993) Hysteria: the history of a disease.
London: Jason Aronson.
9. Wagner M. (1994) Pursuing the birth machine:
the search for appropriate birth technology.
Camperdown, Australia: Ace Graphics.
10. Graham ID. (1997) Episiotomy: challenging obstetric interventions. London. Wiley-Blackwell.
11. Murphy-Lawless J. (1998) Reading birth and
death: a history of obstetric thinking. Cork, Cork
University Press.
12. Davis-Floyd R. (2001) The technocratic, humanistic and holistic paradigms of childbirth. International Journal of Gynecology & Obstetrics 75(suppl
1):S5-23.
13. MacKenzie Bryers H, van Teijlingen E. (2010)
Risk, theory, social and medical models: a critical
analysis of the concept of risk in maternity care.
Midwifery 26(5):488-96.
14. Walsh D. (2012) Evidence and skills for normal labour and birth: a guide for midwives. 2nd edition
London Routledge.
15. WHO. (2014) Women’s health. Factsheet no. 334.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/
fs334/en/ Laatst bekeken op 19-11-2015.
16. Rutgers Nisso groep. http://www.seksueelmisdrijf.nl/index.php/seksueel-misbruik/enkelerecente-cijfers. Laatst bekeken op 10-11-2015.
Gender- of sekseongelijkheid en -onderdrukking zijn overal aanwezig, ook in onze cultuur Dit komt ook tot uitdrukking in de reproductieve gezondheid van vrouwen. Het resultaat is een onaanvaardbaar hoge moedersterfte in landen met lage inkomens en
onnodig veel interventies (en bijkomende kosten) in landen met
hoge inkomens.
Het woord verloskundige of vroedvrouw wordt in het Engels vertaald als midwife, of with woman, het raison d’être van het vak.
Vroedvrouwen ondersteunen vrouwen tijdens een kwetsbare periode in hun leven en zorgen voor de best mogelijke gezondheidsuitkomsten. Toch lijkt de beroepsgroep zelf zich weinig of niet bewust van de effecten van gender- en sekseongelijkheid binnen
hun werk. Er bestaat een zekere terughoudendheid om een feministische invalshoek te gebruiken bij het ontwikkelen van verloskundig beleid en onderzoek.
In de juni-editie van Midwifery Digest bespreken Walsh, Christianson en Stewart dit onderwerp 1. Hieronder volgt een ingekorte
vertaling van dit artikel.
B
ijna vierduizend verloskundigen uit de hele wereld namen
vorig jaar deel aan het ICM-congres in Praag. Het programma was uitgebreid en gevarieerd, maar in de abstractenbundel wordt het woord ‘gender equality’ nauwelijks genoemd.
Het woord ‘feminisme’ komt er al helemaal niet in voor.
De ironie hiervan was des te opvallender door de grote elektronische
reclame op een van de muren van het Congrescentrum. Een topless
vrouw houdt haar borsten op provocerende wijze bedekt en vraagt aandacht voor een onbenullig product. Deze aanstootgevende advertentie
werd door geen van de deelnemers openlijk bekritiseerd of bediscussieerd. Wij vinden dat een feministische blik binnen de verloskunde
noodzakelijk is, willen we de tussenlagen van onderdrukking, onrechtvaardigheid en andere factoren die de positie van vrouwen ondermijnen, blootgeleggen en bestrijden.
Verloskundige en feministische golven
Verloskunde is een vrouwenberoep dat voornamelijk te maken heeft
met het welzijn van vrouwen. Een feministische blik op de verloskunde
zou daarom gezond zijn. Toch gebeurt dat weinig. Zo zijn in het wetenschappelijke tijdschrift ‘Midwifery’ vanaf 1985 maar 18 artikelen te
vinden met het woord ‘feminisme’ in de titel. Googelen op de termen
‘feminist’ en ‘midwifery’ levert slechts 25 hits op.
7
>
WETENSCHAP
Golven in het
feminisme
EERSTE FEMINISTISCHE GOLF (1880-1920)
Het feminisme in deze periode had te maken
met de industrialisatie van de maatschappij
en de modernisering van het leven. Vrouwen
ontdekten dat zij op het gebied van onderwijs, politieke rechten, en rechtspositie een
grote achterstand hadden en dat de dubbele
seksuele moraal in hun nadeel werkte. De
strijd om onder andere het kiesrecht ontstond
in deze periode.
TWEEDE FEMINISTISCHE GOLF
(JAREN 60)
Vanaf de jaren zestig beleefde het feminisme
een tweede opleving. Dit kwam voort uit de
drang van vrouwen om op gelijkwaardige wijze mee te kunnen doen in de maatschappij.
Het doel was economische zelfstandigheid
voor vrouwen. Er was fel verzet tegen de vanzelfsprekendheid van conventionele genderrollen. Tuinbroeken en veel okselhaar waren
de norm. Een ander doel was seksuele vrijheid, het uitbannen van seksueel geweld en
vrouwenmishandeling. Het aannemen van de
abortuswet in 1981 markeert het einde van de
tweede feministische golf in Nederland.
DERDE EN VIERDE FEMINISTISCHE GOLF
(JAREN 90 TOT NU)
De derde feministische golf is de opleving
van een hernieuwde vorm van feminisme
waarbij zelfontplooiing en keuzemogelijkheden op de voorgrond staan. Het is een luchtiger en hipper feminisme dat daardoor meer
vrouwen aanspreekt.
Na een periode van stilte spreken sommigen
nu van een vierde golf. Terug naar het serieuze werk. De thema’s zijn geweld tegen vrouwen, economische zelfstandigheid, representatie van vrouwen in de media waarbij
onderwijs, etniciteit en sociale klasse een rolspelen.
Opvallend is dat feminisme niet langer wordt
gezien als een domein wat louter eigendom
van vrouwen is. Genderstereotypen worden
afgebroken, waardoor er ruimte komt voor
mannen om feminist te zijn.
We kunnen alleen maar gissen naar de redenen. Tijdens het geven van
colleges over genderperspectieven valt op dat de meeste studentenverloskunde beïnvloed zijn door de negatieve stereotypen over feministen
van de tweede feministische golf (zie ‘golven van féminisme’, pag. 8).
Onderzoek suggereert dat vrouwen feministische waarden kunnen
hebben of uiten, maar dat velen zich niet publiekelijk willen profileren
als feministe omdat dit, vooral vaak bij mannen, een negatieve bijsmaak heeft 2. Het stereotype feministe wordt nog steeds vaak gezien
als anti-man, koppig, boos en egoïstisch 3. Hierin lijkt gelukkig verandering te komen. Generatie Y, geboren tussen 1980 en de vroege jaren
2000, herkent zichzelf niet meer in deze stereotypen, maar is wel bereid
zichzelf een feministe te noemen. Kijk bijvoorbeeld naar de campagne
op Tumblr, opgezet door twee Amerikaanse scholieren, die vervolgens
ook naar Europa verspreid werd (zie: http://feministbecause.tumblr.
com ).
De feministische golven zijn ook terug te vinden in de geboortezorg. In
de strijd van vrouwen om autonomie over hun bevalling 4, in de weerstand tegen de steeds verdergaande medicalisering van de bevalling 5,
en in de historisch conflictueuze relatie tussen verloskundigen en gynaecologen 6. Het gevecht over zeggenschap en eindverantwoordelijkheid tijdens zwangerschap en bevalling blijft kenmerkend voor de geboortezorg.
De man als maatstaf
In de recente Europese geschiedenis van de geboortezorg zijn talloze
voorbeelden te vinden van zogenaamd androcentrisme, ofwel masculiniteit als norm. In de meeste medische naslagwerken is het mannelijk
lichaam de norm waarmee het vrouwelijk lichaam vergeleken wordt 7.
In de negentiende eeuw was ’hysterie’ een vrij gangbare diagnose bij
vrouwen. De oorzaak zou liggen in de baarmoeder 8. Het wantrouwen
van mannelijke verloskundigen (de latere obstetrici) in de fysiologie
van de geboorte is wellicht op dit denken gebaseerd. Zo werd het pad
geplaveid voor de vele interventies die zich over de jaren ontwikkeld
hebben, zoals routinematige episiotomieën, standaard breken van de
vliezen en continue monitoren van de bevalling 9, 10, 11.
Vanaf de twintigste eeuw verplaatste de bevalling zich in de meeste
westerse landen langzaam van thuis naar het ziekenhuis en werd mede
daardoor het terrein van artsen. Veel onderzoekers zijn er van overtuigd dat dit heeft bijgedragen aan de medicalisering van zwangerschap
en geboorte en de vervanging van het sociale verloskundemodel door
het biomedische en technocratische model 12, 13, 14.
De tweede feministische golf (zie kader) had zijn voor- en tegenstanders
van de medicalisering. Echter, iedereen ondersteunde de keuzevrijheid
en de zeggenschap over eigen lijf en leden.
Recent wordt de ontwikkeling van een steeds verdere medicalisering
weer ter discussie gesteld, ondersteund door wetenschappelijk onderzoek en druk vanuit cliëntenbewegingen zoals de National Childbirth
Trust in Engeland en de Geboortebeweging in Nederland (red.).
De bredere context
Mysogenie (vrouwenhaat), onderdrukking en ongelijkheid komen nog
steeds voor. De gezondheidsstatus van vrouwen is hiervan een goed
voorbeeld, met bijbehorende statistische gegevens van het Women’s
health Forum (WHF) van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO).
Wereldwijd wordt een op de drie vouwen bedreigd met (seksueel) geweld. Duizenden vrouwen lopen het risico op genitale verminking, 75%
8
WETENSCHAP
TvV 6/2015 • KNOV
In termen van
mortaliteit en de kans
op lichamelijk letsel is
het minder veilig om
een vrouw te zijn dan
om in militaire dienst te
zijn (WHO 2014)
van Russische vrouwen heeft te maken met geweld in het gezin en in
Engeland worden twee vrouwen per week vermoord door hun mannelijke partner. In Nederland ligt het percentage partnergeweld op 25% en
het aantal verkrachtingen op 12% (red.) 15, 16. De cijfers hebben ook te
maken met armoede: van de anderhalf miljard mensen die wereldwijd
in armoede leven, is 75% vrouw. Vrouwen verdienen nog steeds 20%
minder dan mannen, ook na een universitaire opleiding 17.
Verloskunde als voorbeeld?
Verloskundige is een van de weinige beroepen waar vrouwen de hoofdrol spelen. In Engeland, maar ook in Nederland (red.) worden alle hogere management opleidings- en directieplaatsen binnen de verloskunde
bekleed door vrouwen. Logisch omdat maar weinig mannen verloskundige worden.
Het krijgen van kinderen vormt een barrière waardoor vrouwen stappen op de carrièreladder missen 18. De werkethos dat fulltime aanwezigheid afdwingt voor de hoger geplaatste banen en het feit dat vrouwen
nog steeds het grootste deel van de huishoudelijke taken op zich nemen,
maakt het voor de meeste vrouwen lastig de balans te vinden tussen
werk, leven en kinderen krijgen.
Dat dit wel mogelijk is binnen de verloskunde kan als voorbeeld dienen
voor andere vakgebieden waar nog steeds een gebrek is aan vrouwen
in hogere posities.
Genderuitdagingen
Vrouwen zoals Baroness Cumberlegde (Changing Childbirth rapport,
red.), Kathy Warrick (Royal College of Midwives, red.) en de leiders van
de consumentenbewegingen liepen in Engeland voorop bij het vormgeven van evidence based geboortezorg. Vrije keuze voor de plaats van
bevalling, continuïteit van zorg en midwife-led care staan hierin centraal. Maar er blijven nog een aantal sekse-specifieke uitdagingen.
1.De macht van instellingen
Vrije keuze voor de plaats van bevalling blijft in veel regio’s beperkt.
Ook blijkt uit onderzoek dat het moeilijk is om op de verloskamers van
een ziekenhuis fysiologie te stimuleren 19. Dit beperkt de autonomie van
vrouwen en verloskundigen en versterkt interventiepatronen. Volgens
9
>
17. Christian Aid. (2014) Gender justice for all: achieving just and equitable power relations between
women and men. http://christianaid.org.uk/images/Reports-Gender-Strategy-July2014-[2623.
pdf] Laatst bekeken: 22 February 2015.
18. McKay J. (2011) Having it all? Women MPs and
motherhood in Germany and the UK. Parliamentary Affairs 64(4):714-36.
19. Keating A & Flemming VE. (2009) Midwives’
experiences of facilitating normal birth in an
obstetric-led unit: a feminist perspective. Midwifery 25(5):518-27.
20. Stewart M. (2001) Whose evidence counts? An
exploration of health professionals’ perceptions
of evidence based practice, focussing on the
maternity services. Midwifery 17(4):279-88.
21. Arney WR. (1982) Power and the profession of
obstetrics. London: University of Chicago Press.
22. Walsh D. (2006b) Subverting the assembly-line:
childbirth in a freestanding birth unit. Social
Science & Medicine 62(6):1330-40.
23. Sears CA, Godderis R. (2011) Roar like a tiger on
TV? Constructions of women and childbirth in
reality TV. Feminist Media Studies 11(2):181-95.
24. NICE. (2014) Intrapartum care for healthy women
and babies.Nice-guidelines CG190. Beschikbaar
via: https://www.nice.org.uk/guidance/cg190.
Laatst bekeken op 19-11-205.
25. Kirkham M. (2004) Choice and bureaucracy. In:
Kirkham M ed. Informed choice in maternity care.
Basingstoke: Palgrave Macmillan.
26. Leyerly AD, Mitchell LM, Armstrong EM etal.
(2007) Risks, values and decision making surrounding pregnancy. Obsterics & Gynecology
109(4):979-84.
27. Craven C. (2010) Pushing for midwives: homebirth mothers and the reproductive right movement. Philadelphia. Temple University Press.
28. Beck 1992
29. Scamell M, Alaszewski A. (2012) fateful moments and the categorisation of risk: midwifery
practice and the ever narrowing wondow of
normality during childbirth. Health Risk & Society
14(2):207-21.
30. Grivell RM, Reilly AJ, Oaky H etal. (2012) Maternal
and Neonatal outcomes following induction of
labor. A cohort study. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 91(2):198-203.
31. Walsh D. (2006a) Risk and normality in Maternity
care: revisioning risk for normal childbirth. In:
Symon A. ed. Risk and choice in childbirth. Edinburgh. Churchill Livingstone 89-100.
32. van Teijlingen E, Lowis G, Mccaffery P etal. (2004)
Midwifery and the medicalisation of childbirth:
comparative perspectives. New York: Nova
Science Publishers.
WETENSCHAP
We dagen
beleidsmakers,
onderzoekers en
onderwijsdeskundigen
in de geboortezorg
uit om het
feministische
bewustzijn en
seksegelijkheid te
stimuleren als drijfveer
en uitgangspunt voor
veranderingen in de
geboortezorg
TvV 6/2015 • KNOV
Stewart 20 komt dit door de voorkeur voor kwantitatief onderzoek en te
weinig aandacht voor de uitkomsten van kwalitatief onderzoek over
bijvoorbeeld besluitvorming.
Instellingen hebben vaak een controle- en registratiecultuur. Volgens
sommige onderzoekers wantrouwen zij keuzemogelijkheden zoals de
thuisbevalling omdat controle hier minder mogelijk is 21, 22, 23. In de recente NICE-richtlijn ‘Intrapartum care’ worden de thuisbevalling en
geboortecentra als goede keuzemogelijkheden naar voren gebracht. Dit
geeft vrouwen en verloskundigen juist nu de kans om geboortezorg op
een andere manier vorm te geven 24.
2. Het risicodenken in de geboortezorg
De keuzevrijheid van vrouwen wordt gemakkelijk beïnvloed door professionals die de veiligheid van het kind centraal zetten 25. Deze redenatie wordt gebruikt om keuze voor de plaats van de bevalling te manipuleren 26, 27. Dit zogenaamde risicodenken is een specifiek fenomeen van
deze tijd dat de existentiële maatschappelijke angst reflecteert 28. Er is
eerder geschreven over de schadelijke gevolgen hiervan op de geboortezorg, zoals de steeds verdergaande medicalisering 29, het ondermijnen
van het zelfvertrouwen bij vrouwen 30 en de macht van professionals
die de risico’s definiëren 31. In de retoriek van het risicodenken blijft
echter de iatrogene schade verborgen die het gevolg is van het verlagen
van de drempel voor interventies 32.
Uitdaging
We dagen beleidsmakers, onderzoekers en onderwijsdeskundigen in de
geboortezorg uit om het feministische bewustzijn en seksegelijkheid te
stimuleren als drijfveer en uitgangspunt voor veranderingen in de geboortezorg. Het is de verantwoordelijkheid van verloskundigen om
alert te zijn op het voorkomen van gender gerelateerd onrecht. Niet alleen ten aanzien van de keuzevrijheid voor de plaats van bevalling en
de risicoperceptie maar ook om de kracht van vrouwen in zwangerschap en tijdens bevalling veilig te stellen voor de toekomst. Studentverloskundigen dienen al in een vroeg stadium kennis te maken met
het feministische uitgangspunt en te worden opgeleid met een gendergevoelig curriculum. Zodat de verloskundige praktijk niet alleen de autonomie voor vrouwen maar ook voor verloskundigen stimuleert.
Concluderend
Over de vertaalster:
Dr. Suze Jans is verloskundige en lid
van de redactie.
Over de auteurs:
Dr. Dennis Walsh is Associate
Professor in Midwifery, Nottingham
University, Engeland
Dr. Monica Christianson is
senior lecturer en verloskundige,
Umea university Zweden
Mary Stewart is onderzoeker en
verloskundige,
UCL Institute of Childhealth, Londen,
Engeland.
Wij geloven dat het tijd is voor verloskundigen om het feminisme te
omarmen en zich nadrukkelijk te scharen achter de campagnes die seksegelijkheid onder steunen. ‘To be with women’ betekent impliciet ‘voor
vrouwen opkomen’. Dat betekent dat in iedere situatie waar de autonomie en de integriteit van vrouwen op het spel staat, de verloskundige
zou moeten opstaan en zich moet laten horen. Dit gedachtegoed hoort
een integraal onderdeel te zijn van de opleiding voor verloskundigen.
Feministische waarden en methodologie zijn de logische basis voor onderzoek door verloskundigen. Wij dagen iedere verloskundige onderzoeker uit om dit uit te dragen en mee te nemen in subsidieaanvragen.
Naschrift
De auteurs organiseren in 2016 het eerste internationale congres over
feminisme en sekse- (on-)gelijkheid in de verloskunde. Er is nog geen
datum bekend, maar u hoort hier ongetwijfeld meer over in de toekomst. >
10
COLUMN BEPPIE BENSCHOP
Met gierende
banden
ILLUSTRATIE: MOKER ONTWERP
“Nou hè,
ongelooflijk.
Als ik jullie was
zou ik straks
met gierende
banden het
parkeerterrein
verlaten…”
Dit jaar ben ik tante geworden. Tot twee keer toe zelfs! En ik kan je
vertellen, tante worden is, in tegenstelling tot tante zijn, verschrikkelijk! Ineens sta je namelijk aan de andere kant van de lijn, moet je,
terwijl je weet dat je broers in volle stress naast hun vrouwen zitten,
afwachten. En dat is echt verschrikkelijk! Zeker als je schoonzus een
tweeling krijgt. De bevalling is gewenst, want de tweeling groeit
niet meer. Je begrijpt dat elke zenuwsnaar geraakt is als je pas een
twintig uur later het verlossende telefoontje krijgt.
Toen ik een paar dagen later mijn broertje vroeg hoe het nu voelde
om de tweeling uit het ziekenhuis mee naar huis te nemen, antwoorde hij. “ Echt bizar, we hadden de neiging om met gierende banden
de parkeerplaats te verlaten, doodsbang dat iemand naar ons toe
zou komen om te zeggen dat het een vergissing was, dat wij die
twee meisjes niet mee mochten nemen.” En terwijl mijn broer en ik
hier hartelijk om moesten lachen, moest ik denken aan de bevalling
van Chantal en Merel.
Chantal was zwanger van haar eerste kindje. Chantal, een stoere
vrouw die op spaarzame momenten onzeker was. Merel was dan
haar grote steun. Een telefoontje die bewuste ochtend kondigde de
bevalling aan. Toen ik voor een eerste visite binnenstapte, trof ik
een superenthousiaste Merel en een chagrijnige Chantal. Chantal
was bij de eerste wee humeurig op de bank gekropen en stuurde
Merel na elke wee smsjes, die hilarisch waren. Dit sterkte Chantal,
die op een humoristische wijze door mopperde. Ik constateerde zes
centimeter ontsluiting en omdat Chantal graag in het ziekenhuis wilde bevallen, reden we even later met vijf vrouwen - moeder en zus
waren inmiddels ook aanwezig - over de snelweg. Eenmaal in het
ziekenhuis aangekomen, was Chantal er helemaal klaar me. “Ik stop
ermee”, riep Chantal. “Nee”, riepen vijf vrouwen om haar heen, want
ook de verpleegkundige had zich inmiddels aangesloten.
“Je hebt persdrang”, riep ik, “je mag persen.” “Nee”, riep Chantal. “Ja”,
riepen de vrouwen in koor. En terwijl iedereen enthousiast aanmoedigde, beviel Chantal in een mum van tijd van een wolk van een
zoon.
Of het nu kwam omdat het een bevalling was van een lesbisch stel,
ik weet het niet, maar toen Merel enkele uren na de bevalling de kleine Kay van top tot teen zat te bewonderen, voelde ik heel even hoe
speciaal het was om partner te zijn. “Jeetje zeg, dat we hem zomaar
mee mogen nemen”, hoorde ik Merel zeggen. Normaal had gezegd:
“tuurlijk joh, wat dacht je dan?” Nu kon ik alleen maar stamelen, “Nou
hè, ongelooflijk. Als ik jullie was zou ik straks met gierende banden
het parkeerterrein verlaten…” >
11
TWEEDE LIJN
Inger Aalhuizen en Marlies Rijnders
CENTERINGPREGNANCY IN EEN
­ZIEKENHUIS-SETTING IS MOGELIJK!
CenteringPregnancy loopt nu in
vier ziekenhuizen. In het LUMC in
Leiden en het Lucas/Andreas in
Amsterdam wordt CP gegeven
aan zwangeren met een
medische indicatie. In het Groene
Hart in Gouda en het BovenIJ in
Amsterdam is er een
samenwerking met de eerste lijn
en wordt CP aangeboden aan een
‘gemengde’ groep zwangeren
door zorgverleners uit de eerste
lijn en het ziekenhuis.
M
arjolein Meijer en Jeanette Mesman zijn klinisch verloskundigen
in het Leids Universitair Medisch
Centrum(LUMC) en binnen het LUMC de
‘kartrekkers’ van CenteringPregnancy (CP).
Zij vertellen over hun ervaringen met het
­opzetten van CP in het LUMC.
“In het LUMC wordt CP aangeboden aan
alle zwangeren, ongeacht de ernst van de
medische indicatie. Rondom elke CP-sessie
wordt er plek vrijgehouden op de spoedpoli voor eventuele extra onderzoeken. Dit
om zwangeren niet onnodig vaak te laten
komen. CP groepen worden bij ons begeleid door een k
­ linisch verloskundige of een
12
gynaecoloog in opleiding samen met een
doktersassistente of verpleegkundige. Om
een breed draagvlak voor CP binnen de kliniek te creëren en alles goed op de rails te
krijgen, doen verpleegkundigen, klinisch
verloskundigen, doktersassistenten, stafleden en gynaecologen in opleiding allemaal
mee aan het includeren van cliënten. In
een opleidingskliniek zoals het LUMC hebben we te maken met veel wisselende (co)
assistenten en artsen in opleiding. Om hen
te enthousiasmeren voor CP worden er regelmatig workshops gegeven over CP,
waardoor ze CP beter leren kennen en gerichter cliënten kunnen includeren.
TWEEDE LIJN
TvV 6/2015 • KNOV
De groepsbegeleiders zijn verantwoordelijk voor de routing van cliënten. Door
de diversiteit aan medische indicaties en
daarbij behorende aanvullende diagnostiek, vraagt de complexere organisatie
aansluitend aan een CP bijeenkomst de
­nodige aandacht.
Een hele belangrijke voorwaarde om CP
in het ziekenhuis te implementeren is ondersteuning op stafniveau. Hierdoor kun
je alle lagen in de organisatie meekrijgen
zoals facilitaire ondersteuners, de poli­
kliniek, de verpleegafdeling enzovoort.
Natuurlijk loop je in de praktijk tegen
­organisatorische problemen aan, bijvoorbeeld het simpele feit van het regelen van
een vaste ruimte kan al veel weerstand oproepen op de werkvloer. Ook hiervoor is
het noodzakelijk dat iemand met autoriteit
en beslissingsbevoegdheid CP ondersteunt.
Het includeren van cliënten op de polikliniek moet je eenvoudig houden. Dit kun je
doen door: nieuwe zwangeren een brief te
sturen over wat CP inhoudt en zorgverleners een handvat te geven hoe te includeren. Als zwangeren mee willen doen, moet
er al een formulier klaarliggen met alle
info zoals de tijden en data van alle negen
CP-bijeenkomsten.
Daarnaast is het belangrijk via een mailtje
(met foto’s!) iedereen binnen de kliniek op
de hoogte te houden over de voortgang
van CP. Zie kader hiernaast. >
Inger Aalhuizen MSc is
beleidsmedewerker KNOV
Dr.Marlies Rijnders is werkzaam
bij TNO Child Heath, Leiden
13
Beste ­allemaal!
Afgelopen vrijdag was de finale van de
eerste LUMC- Centering Pregnancy
groep. De ex-zwangeren, hun partners
en de nieuwbakken baby’s kwamen
nog een keer samen om te praten over
de bevalling en de tijd ervoor en erna.
Over een ding was men het eens:
­Centering Pregnancy was een prettige
en goede voorbereiding op een
­nieuwe levensfase en een positieve
ervaring voor zowel zwangere als
hulpverlener. CP in een ziekenhuis-­
setting is mogelijk!
Dankzij de energie en ­positieve
­aanpak van de ‘kartrekkers’ komt er
steeds meer enthousiasme op de
werkvloer voor CP. En dat is in een
­grote ziekenhuisorganisatie ­essentieel
om CP te doen slagen.
WETENSCHAP
Caroline Adriaanse en Annette Stolwijk
CRL-METING VOOR ZWANGERSCHAPSDATERING
KWALITEITSVERBE
let op
beeld bewerken
Rond een zwangerschapsduur van 10+0 en 12+6 weken kan
de zwangerschap het meest betrouwbaar gedateerd worden via
de kruin-stuitlengte (CRL). Incorrecte datering kan nadelig zijn
voor de zorg voor zwangere en foetus. Dit artikel geeft inzicht
in mogelijkheden om de kwaliteit van de CRL-meting voor de
zwangerschapsdatering te verbeteren.
FOTO: HOLLANDSE HOOGTE
14
WETENSCHAP
TvV 6/2015 • KNOV
ETERING IS NODIG
D
e zwangerschap is optimaal te dateren door de kruin-stuitlengte (CRL) bij
de foetus te meten tussen 10+0 en 12+6 weken zwangerschap 1. De CRL ligt
dan tussen 33 en 68 mm. Deze CRL-meting is via een referentiecurve van
Robinson en Fleming uit 1975 om te zetten naar een zwangerschapsduur. De CRL
moet dan wel op de juiste manier bij de juiste doorsnede gemeten worden 1.
Een correcte zwangerschapsdatering is belangrijk voor een goede zwangerschapsbegeleiding. Groeivertraging zal niet altijd herkend worden als de zwangerschapsduur onderschat is. Ook voor tijdige herkenning van macrosomie is
een goede zwangerschapsdatering nodig. Het overschatten van de zwangerschapsduur kan leiden tot vermeende seroniteit, en daarmee tot onnodige inleiding van de baring en onnodige keizersnede. Verder is een goede zwangerschapsdatering van belang voor optimale uitvoering van verschillende
onderzoeken tijdens de zwangerschap, zoals de combinatietest 1.
De combinatietest wordt in Nederland gebruikt bij de screening op trisomie 21,
13 en 18. Deze test bestaat uit een nekplooi (NT)-meting gemeten bij een zwangerschapsduur van 11+0 tot 13+6 weken en een bepaling van foetaal βhCG en
PAPP-a in het maternaal bloed. De uitkomsten worden vergeleken met de referentiewaarden die gelden bij de betreffende zwangerschapsduur. Dit leidt tot
zogenaamde MoM (multiple of the median)-waarden. Regelmatig blijkt bij de
NT-meting dat de zwangerschap verkeerd gedateerd is en moet het screeningslaboratorium de MoM-waarden opnieuw berekenen 2. Dit is onprettig voor de
zwangere aangezien zij dan langer op de uitslag van de combinatietest moet
wachten. Ook is het inefficiënt voor het echocentrum en het screeningslaboratorium.
Om deze ongewenste effecten bij de combinatietest van een verkeerde zwangerschapsdatering te voorkomen, heeft de Stichting Prenatale screening regio Nijmegen (SPN) een scholingsactiviteit ontwikkeld om de kwaliteit van de zwangerschapsdatering te verbeteren. Verloskundigen leveren beelden aan die worden
beoordeeld aan de hand van criteria. De resultaten van deze scholing laten zien
dat er nog veel verbeterd moet worden in de praktijk. Ze bieden mogelijkheden
voor kwaliteitsverbetering van de zwangerschapsdateringen.
Aandachtspunten bij de CRL-meting
Een voorbeeld van een goede CRL-meting ziet u in figuur 1. Voor een goed beeld
moet het echoapparaat op de juiste wijze ingesteld worden. De foetus moet twee
derde van het beeld vullen, zodat het meten (en beoordelen) goed mogelijk is (figuur 2). Hiervoor dient u eerst diepte in te stellen. De focus plaatst u dan ter
hoogte van de meting. Met de zoom kunt u daarna de foetus in beeld vergroten.
De gain moet zo ingesteld zijn dat er een duidelijk contrast is: vruchtwater
zwart, bot wit.
Vervolgens is het belangrijk dat de foetus in neutrale positie ligt (figuur 3). De
nek van de foetus mag niet overstrekt zijn, het hoofd niet teveel gebogen en niet
gedraaid ten opzichte van de thorax. Het hoofd en de thorax moeten in één lijn
liggen. U dient een midsagittale doorsnede te maken: het hoofd moet één lijn
vormen met de wervelkolom; het genitale tuberculum of eventueel een been
moet zichtbaar zijn (figuur 4). Pas als u het juiste vlak in beeld hebt, kunt u de
callipers plaatsen om de CRL te meten. De callipers moeten zo staan dat de maximale lengte tussen kruin en stuit gemeten wordt. Let erop dat u de huid van de
foetus mee meet en de meting niet stopt bij het bot van de stuit (figuur 5).
15
>
WETENSCHAP
1
Beoordelingkenmerken met ‑criteria voor elke CRL-meting
Kenmerk
Houding foetus
Criterium
Foetus in neutrale positie
Hoofd in één lijn met wervelkolom, extremiMidsagittale doorsnede
teit of genitale tuberculum in zicht
Callipers beide juist geplaatst: op maximale
Calliper­plaatsing
lengte tussen kruin en stuit
Vergroting
Foetus 2/3 beeldvullend
Focus
Focus ter hoogte van embryo
Instelling gain niet te hoog of te laag ingeGain
steld (vruchtwater zwart)
Totaal
Score
1
1
2*
1
1
1
7
1
* 1 punt per juist geplaatste calliper
2
Score op 3 casus CRL-metingen per gemiddeld aantal CRL-metingen
voor zwangerschaps­datering per maand
# CRL per maand
Score <15 Score ≥15 Mediane
#
%
#
% score
0-5 CRL
Totaal aantal
zorgverleners
5
56%
4
44%
14
9
6-10 CRL
14
50%
14
50%
15
28
11-20 CRL
11
42%
15
58%
15
26
3
38%
5
63%
18
8
33
46%
38
54%
15
71
>20 CRL
Totaal
3
3b
Behaalde score per kenmerk op 213 beelden gemaakt door 71
zorgverleners bij 3 casus
Kenmerk
Houding foetus
Behaalde score
% van maximum score
143
67%
Midsagittale doorsnede
102
48%
Calliperplaatsing
364*
85%
Vergroting
146
69%
Focus
155
73%
Gain
144
68%
5b
* 8 keer score 0, 46 keer score 1 en 159 keer score 2
Cursus CRL-meting voor z
­ wangerschapsdatering
Methode
De SPN heeft iedereen die in de regio CRL-metingen maakte voor de zwangerschapdatering uitgenodigd voor een vrijwillige scholingsactiviteit ter bevordering van de
kwaliteit van deze metingen. Aan de zorgverlener vroegen we hoeveel zwangerschapsdateringen zij gemiddeld per maand uitvoeren. Op basis daarvan bepaalden
we de periode waarin een zorgverlener vijf casus mocht ­selecteren van een CRLmeting voor de zwangerschapsdatering. Deze periode duurde twee weken voor
zorgverleners die aangaven per maand gemiddeld meer dan 20 CRL-metingen te
verrichten, een maand bij 11‑20 CRL-metingen, a
­ nderhalve maand bij 6‑10 CRL-metingen, en twee maanden voor zorgverleners met gemiddeld 0‑5 CRL-metingen per
maand. De geselecteerde periode was in de toekomst; de zorgverlener kon dus bewust beelden opslaan voor de cursus. De cursisten kregen een instructie met punten waaraan de CRL-meting moest voldoen:
• CRL is gemeten op een tijdstip optimaal voor zwangerschapsdatering: vanaf 10
weken.
• Of als de CRL is gemeten vóór 10 weken, dan dient deze vaginaal gemeten te zijn
(dit is mogelijk vanaf 8+4 weken).
• CRL-meting volgens de internationaal gehanteerde criteria 1.
De internationaal gehanteerde criteria zijn daarbij vermeld en een foto van een
goede meting toegevoegd. De beelden werden geanonimiseerd voor patiëntgegevens, naam van zorgverlener en naam van de praktijk.
16
WETENSCHAP
TvV 6/2015 • KNOV
2
3a
4
5a
Figuur 1:Correcte CRL-meting voor zwangerschapsdatering
Figuur 2:Onjuiste vergroting: niet beeldvullend
Figuur 3:Onjuiste houding: (a) teveel geflecteerd
en (b) teveel gedeflecteerd
Figuur 4:Onjuiste doorsnede: niet midsagittaal,
het hoofd vormt geen lijn met de wervelkolom
Figuur 5:Onjuiste calliperplaatsing: (a) huid niet
meegemeten en (b) niet langste lengte
Literatuur
1. Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie. Datering
van de zwangerschap. Modelprotocol Versie 1.1, september 2011.
Beschikbaar via: www.nvog.nl.
2. Centraal Orgaan prenatale
screening. Kwaliteitseisen kansbepaling. 13 maart 2014. Beschikbaar
via www.rivm.nl.
3. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Modelprotocol
Nekplooimeting. Modelprotocol Versie 2.0, 7 maart 2012. Beschikbaar
via: www.nvog.nl.
De beelden zijn beoordeeld door één beoordelaar (CA). Zij bekeek of de beelden
bij de juiste zwangerschapsduur waren gemaakt en beoordeelde de beelden op
zes criteria, zoals vermeld in tabel 1. De scores op de drie beste beelden zijn
­opgeteld. Maximaal waren 21 punten te behalen voor drie casus. Een score van
15 punten of meer werd als voldoende beschouwd. De cursist ontving van ons
een rapport met scores en adviezen.
Resultaten
De scholingsactiviteit werd bekend gemaakt in april 2013. Tot 1 augustus 2015 namen 69 verloskundigen en echoscopisten deel aan deze cursus, waarvan twee
zorgverleners twee keer; in het vervolg kortweg benoemd als 71 zorgverleners.
Een voldoende score (≥15 punten) is 38 keer behaald (54%). Zorgverleners die
ook NT-metingen maken voor de combinatietest lieten betere resultaten zien
dan zorgverleners die geen NT-metingen maken: respectievelijk vier van de vijf
NT-echoscopisten (80%) scoorden voldoende, versus 32 van de 66 andere deel­
nemers (48%).
Bij de aanmelding gaven de cursisten aan hoeveel CRL-metingen voor zwangerschapsdatering zij gemiddeld per maand maken. In tabel 2 is dit uitgezet naar
de behaalde eindscore. Hoe meer CRL-metingen men maakt, hoe vaker men
­voldoende scoorde.
In tabel 3 zijn de scores van de 71 zorgverleners bij de drie casus weergegeven
per kenmerk. De calliperplaatsing voor de CRL-meting is meestal goed
17
Keywords: Kruin-stuitlengte, CRL, zwangerschapsdatering, combinatietest,
kwaliteitsverbetering
>
WETENSCHAP
­ itgevoerd: bij 159 (75%) van de 213 casus waren beide callipers technisch gezien goed
u
geplaatst. Problemen waren er met name bij de midsagittale doorsnede: bij 52% van
de beelden was niet de juiste doorsnede weergegeven. De instellingen van de apparatuur (vergroting, focus, gain) waren bij een derde van de beelden onvoldoende.
Discussie en conclusie
Leer- of
kernpunten
Zwangerschapsdatering via
CRL-meting is het meest
­betrouwbaar bij een zwangerschapsduur van 10+0
en 12+6 weken.
CRL-metingen in de praktijk
zijn voor verbetering vatbaar.
Winst is te behalen door het instellen van achtereenvolgens
diepte, focus, zoom en gain.
Een correcte midsagittale doorsnede verdient aandacht.
Bij voorkeur verricht een beperkt aantal zorgverleners
deze metingen, zodat zij
­voldoende ervaring kunnen
krijgen en behouden.
De CRL-meting voor de zwangerschapsdatering is een nauwkeurige verrichting. Als
het echoapparaat niet goed is ingesteld, kan de foetus niet goed in beeld gebracht worden. Als de houding en de ligging van de foetus niet op de juiste manier in beeld zijn
gebracht, is de CRL niet betrouwbaar te meten. Bij de scholingsactiviteit om de kwaliteit van de CRL-meting voor de zwangerschapdatering te verbeteren, scoorde bijna de
helft van de zorgverleners onvoldoende. Zorgverleners die relatief veel CRL-metingen
maken – voor zwangerschapsdatering of voor de combinatietest – scoorden in het algemeen beter dan zorgverleners die relatief weinig CRL-metingen maken. De periode
waaruit men CRL-metingen mocht aanleveren was afgestemd op het gemiddeld aantal
CRL-metingen per maand dat zorgverleners aan ons hadden gemeld. Toch bleek deze
periode vaak te kort te zijn, vooral bij zorgverleners met 0-5 CRL-metingen per maand.
Ook gaven zorgverleners regelmatig aan dat zij hun metingen niet goed genoeg vonden voor indiening. In de dagelijkse praktijk zal de kwaliteit van de CRL-metingen
door zorgverleners met weinig metingen daarom waarschijnlijk lager zijn. Deze bevindingen pleiten ervoor om CRL-metingen voor zwangerschapsdatering zoveel mogelijk te laten verrichten door een beperkt aantal zorgverleners, zodat zij voldoende
ervaring krijgen en behouden.
Aan de cursisten zijn adviezen gegeven om de metingen te verbeteren. De beeldweergave en daarmee de meting kan verbeterd worden door de echoapparatuur goed in te
stellen: eerst diepte; dan plaatsing van de focus ter hoogte van de foetus, zodat deze
scherp in beeld is; dan zoom, zodat de foetus tweederde van het beeld vult; en tenslotte moet de gain zo ingesteld zijn dat het vruchtwater zwart is en bot wit. Voor een
voorbeeld van een juiste midsagittale doorsnede en houding van de foetus verwijzen
we cursisten naar foto 1 in het NVOG-modelprotocol Nekplooimeting 3.
Voor zwangerschapsdatering is een CRL-meting vanaf 10+0 tot 12+6 weken (CRL 33 tot
68 mm) optimaal. Bij een de zwangerschapsduur vanaf 8+4 en tot 10+0 weken (CRL 20
tot 33 mm), dient de CRL vaginaal gemeten te worden. We adviseren aan zorgverleners die tijdens de zwangerschapdatering merken dat de zwangerschap nog niet zo
ver gevorderd is, om de zwangere terug te laten komen voor betere zwangerschapsdatering. Als de datering tussen de 10+0 en 12+6 weken verschilt van de datering bepaald
voor 10 weken, dan moet de gemeten CRL tussen de 10 en 12+6 weken gebruikt worden
voor de zwangerschapsdatering 1.
Samenvatting
Achtergrond
Rond een zwangerschapsduur van 10+0 en 12+6 weken kan de zwangerschap het
meest betrouwbaar gedateerd worden via de kruin-stuitlengte (CRL). Een incorrecte
datering kan nadelig zijn voor de zorg voor zwangere en foetus. Het doel van dit artikel is inzicht geven in mogelijkheden om de kwaliteit van de CRL-meting voor de
zwangerschapsdatering te verbeteren.
Resultaten
Caroline J.M. Adriaanse is
echoscopist Radboudumc en
kwaliteitsfunctionaris Stichting
Prenatale screening regio
Nijmegen (SPN)
Dr. ir. Annette M. Stolwijk is
directeur Stichting Prenatale
screening regio Nijmegen (SPN)
Correspondentie: Annette.
[email protected]
Eenenzeventig keer is deelgenomen aan een cursus waarbij zorgverleners vijf beelden
inleverden van CRL-metingen voor zwangerschapsdatering. De drie beste beelden zijn
beoordeeld. Bijna de helft scoorde onvoldoende. Zorgverleners met 0-5 CRL-metingen
per maand scoorden het slechtste; degenen met >20 metingen per maand het beste. Er
waren vooral problemen om de midsagittale doorsnede in beeld te krijgen. Winst is te
behalen door het instellen van achtereenvolgens diepte, focus, zoom en gain.
Conclusie en advies
Aandacht is nodig voor een goede CRL-meting om de zwangerschap te dateren. Bij
voorkeur verricht een beperkt aantal zorgverleners deze metingen, zodat zij voldoende ervaring kunnen krijgen en behouden. >
18
COLUMN CLIËNT
TvV 6/2015 • KNOV
Mira Westland
Meten met
menselijke
maat
Kwaliteit van zorg wordt beter als verloskunde
een wetenschappelijke studie wordt, hoorde
ik onlangs. De verloskundige praat dan op
wetenschappelijk niveau mee over risicoselectie. Zij is daadwerkelijk een gelijkwaardig partner van de gynaecoloog en
kan de cliënte vertegenwoordigen in het
integrale zorgstelsel.
Al ben ik overtuigd van de meerwaarde van wetenschappelijk onderwijs, ik schrok hiervan. Door risicoselectie nogmaals te benadrukken, vergeten we dat de
meeste zwangerschappen en bevallingen zonder verhoogd risico
verlopen.
Sindsdien probeer ik wetenschappelijk te bewijzen dat niet alles
wat invloed heeft, wetenschappelijk te bewijzen is. Het zal u niet
verbazen, dat is niet gelukt.
De keerzijde van wetenschap over risicoselectie, wordt niet gevonden door meer wetenschap over risicoselectie. Je moet op
zoek naar alternatieven die van invloed kunnen zijn en bereid zijn
ze waarde toe te kennen. Ook als ze (nog) niet wetenschappelijk
bewezen zijn. En dat is eng.
De hypothese: een hoogrisicobevalling is alleen veilig in het
ziekenhuis zal nooit worden weerlegd, zolang de onderzoeker de
hypothese gelooft en daarom geen onverantwoorde risico’s wil
nemen.
Hoewel we allemaal weten dat subjectieve emoties en ervaringen
van invloed zijn op zwangerschap en bevalling, ze bieden geen
realistisch alternatief. Want, meten is weten. Wetenschappelijke
kennis is macht.
In mijn maatschappelijk bepaalde bewijsdrift, heb ik – met Karl
Popper (1902-1994, wetenschapsfilosoof) in de hand – getracht
te weerleggen wat niet wetenschappelijk te weerleggen valt.
Mijn conclusie blijft slechts een hypothese: kwaliteit van zorg is
voornamelijk perceptie, grotendeels bepaald door de kwaliteit
van de onderlinge relaties.
Maar wat zegt het over die relaties als de cliënte zichzelf niet
kan vertegenwoordigen in haar eigen zorgproces? In een stelsel
waarin zij notabene centraal staat. Hoe autonoom is zij, als de
partij die haar vertegenwoordigt, zonder wetenschappelijke
studie, zelf kampt met een gebrek aan autonomie?
Voor werkelijke kwaliteit hoeft de verloskundige niet eerst
gynaecoloog te worden en de cliënte geen verloskundige. Een
zorgstelsel met één discipline, is niet integraal. Het is – als een
interventie om fysiologie te bevorderen – tegenstrijdig en vooral
een arbeidsintensieve manier van ‘niets doen’.
Maar wat als we niets doen? Wat we ook proberen, de kennisverschillen tussen cliënte en zorgverlener blijven altijd bestaan,
ook tussen zorgverleners onderling. Dat is geen probleem, maar
dé verrijking van een integraal zorgstelsel.
Niet de verschillen, maar de manier waarop partijen met verschillen omgaan, is bepalend voor kwaliteit.
Wetenschap, gevoel en ‘boerenverstand’ vullen elkaar aan, als
partijen bereid zijn elkaar te respecteren om hun specifieke kennis en ervaring. Laten we de cliënte waarderen om haar kennis
van haar lichaam, ervaringen en emoties. Zullen we haar ondersteunen in het begrijpen van haar rol. En de verloskundige is, met
haar expertise in fysiologie, dé partij om die ondersteuning te
bieden, ook zonder wetenschappelijke studie.
Hoewel wetenschap ons veel gebracht heeft, lijkt het nu de overhand te nemen. Het evenwicht in de relaties binnen het stelsel is
verstoort.
Gelijkwaardigheid is de basis van goede relaties. Als we elkaar
kunnen vinden en begrijpen, ook als wij allemaal onszelf vertegenwoordigen, ontstaat kwaliteit. Dat proces is uniek, subjectief
en niet wetenschappelijk te bewijzen.
Kwaliteit van zorg is meer dan statistieken, dat meet je met de
menselijke maat. >
Mira Westland is moeder en voorzitter van De Geboortebeweging/
Het Ouderschap
19
ONLINE
TIJDSCHRIFT VOOR VERL
LANCEERT
20
ONLINE
TvV 6/2015 • KNOV
LOSKUNDIGEN
EIGEN WEBSITE
H
et Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) lanceerde tijdens
de Algemene Ledenvergadering
van 27 november met trots een
eigen website:
tijdschriftvoorverloskundigen.nl. De site bevat een schat aan verloskundige informatie waarmee de redactie de
verloskundigen nog meer wil versterken, inspireren en bedienen. Met de site
speelt de redactie in op het mediagebruik van verloskundigen.
De website waarborgt de actualiteit; online verschijnen exclusieve artikelen.
Oude edities en artikelen zijn makkelijk
te raadplegen in het archief. Abonnees
hebben een extra voordeel: zij hebben
toegang tot vergrendelde artikelen. De
redactie selecteert iedere maand een
aantal artikelen die alleen toegankelijk
zijn voor haar vaste lezers.
Website en papieren tijdschrift versterken elkaar
De website én papieren magazine versterken samen het merk Tijdschrift voor
Verloskundigen. Het online platform
sluit naadloos aan bij het bij het geheel
vernieuwde tijdschrift; niet alleen qua
design maar ook qua inhoud. Het tijdschrift verschijnt periodiek; het is een
tastbaar middel dat u makkelijk in uw
tas steekt en dat u doorbladert als u hier
de tijd voor hebt. De website wordt continu geactualiseerd. U kunt er terecht
voor artikelen die niet in het magazine
zijn verschenen, voor verdieping van
wetenschappelijke teksten en het archief. Via de Nieuwsbrief KNOV wordt u
geïnformeerd over nieuwe items.
Abonneevoordeel
Abonnees hebben een extra voordeel:
zij hebben toegang tot vergrendelde artikelen op de website. De redactie selecteert iedere maand een aantal artikelen
die alleen toegankelijk (met een inlogcode) zijn voor haar vaste lezers. Daarnaast staan op de website artikelen die
niet in het magazine zijn verschenen;
deze teksten kunt u alleen online lezen.
21
Archieffunctie
TvV-online heeft een uitgebreid archief.
Hierin staan alle edities van nu tot 2002.
De oudste edities zijn te raadplegen als
pdf-bestanden; de nieuwste edities kunt
u als online artikelen lezen. De zoekfunctie heeft een prominente op de
website; hij staat groot op de homepage
en daarnaast komt de zoekicoon op iedere pagina rechtsboven terug. Zo kunt
u makkelijk een artikel vinden.
Inloggen
U kunt de vergrendelde artikelen lezen
door in te loggen op tijdschriftvoorverloskundigen.nl. KNOV-leden gebruiken
dezelfde inlogcode voor de website van
het TvV als voor de site van de KNOV.
Dat betekent dat leden geen extra
wachtwoord hoeven aan te maken voor
de nieuwe website van het TVV. Niet-leden maar wel abonnee, hebben over
hun inlogcode een brief ontvangen van
de ledenadministratie van de KNOV. Handige online tools
Auteurs kunnen hun teksten kan eenvoudig insturen via een digitaal formulier. Ook het afnemen van een abonnement verloopt vanaf nu online. De site
is een mooi medium voor adverteerders; het biedt veel advertentiemogelijkheden. De online platform heeft vastgestelde plekken voor banners; zo komen
reclame-uitingen goed tot hun recht
zonder het design van de website te verstoren.
Look & feel
Het online platform sluit naadloos aan
bij het bij het geheel vernieuwde tijdschrift; niet alleen qua design maar ook
qua inhoud. Beeld heeft, net als in het
tijdschrift, een belangrijke rol op de
website. Foto’s, afbeeldingen en tekeningen komen zowel in de papieren als
de online variant van het TvV terug.
Ook het grafisch design komt terug: het
gebruik van verschillende lettertypes is
op de website ook het geval. Dat maakt
de teksten online makkelijk en prettig
om te lezen. >
ONDERWIJS
Nic van Son
22
ONDERWIJS
TvV 6/2015 • KNOV
SAMENWERKING
VERSTERKT
HET VAK VAN
VERLOSKUNDIGE
In de rubriek ‘Onderwijs’ brengen de drie opleidingen
verloskunde – AVAG (Amsterdam-Groningen), VAR (Rotterdam)
en AVM (Maastricht) – de verschillende aspecten van het
opleiden van nieuwe verloskundigen voor het voetlicht,
waarbij veel aandacht is voor nieuwe ontwikkelingen. In
dit artikel aandacht voor het gezamenlijk ontwikkelen van
nieuwe richtlijnen voor het vaardigheidsonderwijs.
FOTO: BAHAREH GOODARZI
S
inds een jaar werken de drie opleidingen verloskunde samen om gezamenlijke richtlijnen voor het vaardigheidsonderwijs te ontwikkelen. Dat
heeft grote voordelen: de studenten worden, ongeacht waar ze hun opleiding volgen, op dezelfde manier getraind hoe te
handelen in specifieke situaties. Voor stagebiedende praktijken die studenten van
verschillende opleidingen begeleiden, is
dat prettig. Maar minstens zo belangrijk,
vindt Bahareh Goodarzi van AVAG, is dat
deze samenwerking het vak van verloskundige versterkt. “In feite zijn we met
professionaliseren bezig. We delen onze
visies, discussiëren, ook met andere beroepsgroepen, en komen samen tot goed
doordachte en goed onderbouwde richtlijnen.”
instructeur. Wij gaven interprofessionele
trainingen op alle drie de opleidingen. De
POET is een methodisch opgezette training voor het aanleren van life saving
skills. Je werkt aan de hand van een boek
met richtlijnen op basis van internationale richtlijnen en werkwijzen. En toch
kwamen we erachter dat we het allemaal
gewend waren anders aan te pakken.
Kortom, op dit gebied van ‘universele
vaardigheden’ bestonden grote verschillen tussen de opleidingen. Gek is dat, als
je erover nadenkt, en ook ongewenst. Bovendien realiseerden wij ons dat dat voor
andere vaardigheden in ons onderwijs
waarschijnlijk ook zo zou zijn. Toen besloten we dat het beter zou zijn om ook
in het aanleren van die andere vaardigheden samen op te trekken.”
Ongewenste verschillen
Consensus
Goodarzi vertelt samen met haar collega’s Karin Theeuwen van de AVM en Linda Aten van de VAR hoe de samenwerking tot stand kwam en wat het de
opleidingen en het beroepsveld oplevert.
Goodarzi: “Een aantal jaren geleden
werkten wij met elkaar samen als POET23
Theeuwen is heel tevreden over die samenwerking. “Het beeld heerst nog wel
eens dat wij als opleidingen vooral concurreren en dingen anders doen, maar
wij hebben op verschillende terreinen samenwerking. Een voorbeeld is de ontwikkeling van de landelijke voortgangstoets.
>
ONDERWIJS
LVOV
De werkgroep waarin de drie
opleidingen samenwerken aan
de vaardigheidsrichtlijnen heet
het LVOV: Landelijk Verloskundig Overleg Vaardigheidsonderwijs. Hierin zitten Karin Theeuwen en Emer Hageraats vanuit
de AVM, Linda Aten en Philey
Wouters-Hilders (tot 1-9-2015) /
Lotte Beers (vanaf 1-9-2015)
vanuit de VAR en Bahar Goodarzi en Bianka Smid-Bijsterveld
(tot 1-9-2015) / Elke Slagt-Tichelman (vanaf 1-9-2015) vanuit AVAG. De groep komt minimaal vier keer per jaar bijeen
en probeert ieder studiejaar
drie vaardigheidsrichtlijnen te
ontwikkelen. Omdat de richtlijnen ook buiten het onderwijs
bruikbaar zijn, heeft het LVOV
overleg met de KNOV die de
richtlijnen kan oppakken.
Meer weten?
Neem dan contact op met een
van de hierboven vermelde
­docenten van de opleidingen.
Nic van Son
is freelance
tekstschrijver
En nu het vaardigheidsonderwijs. Want
behalve dat wij alle drie verschillend
zijn, zien wij ook wel dat we in feite allemaal hetzelfde doen: verloskundigen opleiden. Daartoe verrichten we veel werk,
zoals curriculum ontwikkelen, lesmateriaal samenstellen, onderwijsvormen bedenken. Als iedere opleiding dat voor
zichzelf doet, zijn we in feite allemaal het
wiel aan het uitvinden. Nu doen we dat
wat betreft het vaardigheidsonderwijs
gezamenlijk, in een werkgroep waarin
twee personen uit iedere opleiding plaats
heeft genomen. We zijn begonnen met
drie vaardigheden op het gebied van life
saving skills: reanimatie van de neonaat,
schouderdystocie en de stuitpartus in de
thuisbevalling. Elke opleiding neemt een
onderwerp op zich, gaat op zoek in de
­literatuur en spreekt met deskundigen,
en natuurlijk discussiëren we er met ons
zessen veel over. Uiteindelijk komen we
per vaardigheid tot een consensus.”
Doordacht en onderbouwd
Aten beschrijft hoe dat in zijn werk gaat.
“Voor je tot die consensus komt, bewandelen we een lange weg. Het begint bij
het uitwisselen van het bestaande lesmateriaal. Dat bespreken we en vervolgens
gaan we per opleiding aan de slag. Op
zoek naar evidentie in de literatuur en
door in elkaars keuken te kijken, komen
we soms tot verrassende ontdekkingen.
Zo kwamen we erachter dat we uiteenlopende handgrepen gebruikten bij de vaginale stuitbevalling. In het lesmateriaal
van de andere opleidingen bleken andere
handgrepen te staan dan wij in Rotterdam aanleren. Dan sla je er de literatuur
op na en vind je diezelfde handgrepen
­terug. Dat zet je dus ook aan het denken
over je eigen handelen. En dat bespreek
je met de anderen. Het gaat dan niet alleen om wat je doet, maar ook waarom.
We zijn dus veel bezig met het formuleren hoe we ons handelen onderbouwen:
wat voor sterke aanwijzingen vind je
daarvoor in de onderzoeksliteratuur of
hoor je daarover van andere deskundigen? En uiteindelijk schrijven we een
­gezamenlijke richtlijn. Bovendien betekende dat in dit geval dat wij onszelf
nieuwe handgrepen moesten gaan aan­
leren. Maar nu doen we op alle drie de
opleidingen dus exact hetzelfde, goed
doordacht en goed onderbouwd.”
Eigen verloskundige
richtlijnen
Theeuwen is trots op deze vorm van
­expertise-ontwikkeling. “Want dat is het:
door zo intensief in een onderwerp te
24
duiken en stevig met elkaar te discussiëren, bouwen we expertise op. We stellen
vragen bij wat we altijd deden, zoeken
naar evidentie en komen zo tot gezamenlijk gedragen richtlijnen. Dat heeft uiteindelijk een groter belang dan alleen de
richtlijnen voor ons vaardigheidsonderwijs: het is in feite het ontwikkelen van
richtlijnen waar heel het beroepsveld
wat aan heeft.”
Goodarzi beaamt dat ten volle: “Het zijn
echt verloskundige richtlijnen geworden,
waar we soms voor bepaalde vaardigheden alleen richtlijnen uit andere vakgebieden hadden, uit de gynaecologie of de
kindergeneeskunde bijvoorbeeld. Of we
hadden alleen verouderde richtlijnen,
waar internationaal alweer nieuwe stappen gezet zijn. Weet je waar we ook achter kwamen? Dat wij als beroepsgroep
die zich sterk maakt voor de fysiologische
bevalling daarover geen richtlijn blijken
te hebben! De gynaecologen hebben dat
wel. Waarop baseren wij ons handelen
dan eigenlijk? Op boeken over gynaecologie, op ervaring? Wij moeten natuurlijk
voor onszelf een verloskundige richtlijn
‘natuurlijke baring’ gaan ontwikkelen,
dat maakt ons als verloskundige beroepsgroep sterker.”
Dit is academiseren
“Het is een heel plezierig en leerzaam
proces,” zegt Aten over de samenwerking. “We bundelen onze expertise,
­maken elkaar beter door opvattingen met
elkaar te delen en te onderzoeken. En het
is natuurlijk fantastisch om te zien wat
we in relatief korte tijd met elkaar bereiken.” Theeuwen vult aan: “We halen hier
meer uit dan alleen de vaardigheidsrichtlijnen voor het onderwijs. We delen ook
onze onderwijsvisies met elkaar, we
­leiden samen ook de docenten op via een
train-de-trainers-opzet, we versterken
­elkaar.”
“Wat zo duidelijk uit dit hele proces naar
voren komt,” zegt Goodarzi, “is dat het
tijd is voor academisering van ons vak.
We bepleiten dat al langer, maar hier zie
ik het vóór me gebeuren: wij stellen vragen bij ons handelen, discussiëren erover
met elkaar en met andere deskundigen,
bestuderen de literatuur en wegen alles
af. En dan komen we tot eigen richtlijnen; die kunnen afwijken van wat anderen vinden, maar ze zijn beredeneerd,
­gebaseerd op up-to-date kennis en vanuit
onze eigen kijk op ons vakgebied. Het
vergroot onze expertise en versterkt ons
beroep. Dit is academisch denken.” >
FOTO: CHRIS BONIS
INSPIRATIEMOMENT
B
egin van deze eeuw was niet de beste tijd voor de
verloskunde. Ontzettend druk, te weinig collega’s,
vrouwen die structureel tekort kwamen tijdens zwanger­
schap en baring en zelf kwam ik ook steeds meer in de
knel. Toen viel op een goede dag een boek bij me in de
bus: ‘Preventive support of labor’. Ik begon te lezen en
heb het in één adem uitgelezen gelezen en daarna nog
een keer.
Een gynaecoloog die op zoek was naar hetzelfde als ik:
verloskunde die cliënten de beste kans op een goede
baring bood! En hij had het gevonden. Ik ben betrokken
geraakt bij de vertaling in het Engels en heb cliënten­
informatie ontwikkeld. Veel professionals hebben een
­mening over dit boek zonder het ooit gelezen te hebben.
Met de Facebookpagina ‘PSOL challenge’ dagen we ieder­
een uit om te delen wat hen niet bevalt aan het boek.
Simone Valk, eerstelijns verloskundige in Verloskundige Praktijk Een Goed Begin,
gevestigd in Rotterdam en Nieuwerkerk a/d IJssel; www.normaalbevallen.com
25
VLUCHTELINGEN
Suze Jans, Wil Heeringa en Michelle Aimée
DIT ZIJN MENSEN
Dit is niet een anonieme groep vluchtelingen, dit zijn mensen. Mensen zijn de echte
landen, niet de vlakken op kaarten getekend, met de namen van machtige mannen
erachter. Mensen kennen geen grenzen, mensen zijn geen kaarten. Ze komen
voort uit liefde en wensen het beste voor hun familie. Ze zijn gedreven en sterk en
worden niet tegengehouden door hekken. En ze zijn er, ook in Nederland. De groep
die er nu is, die kunnen we makkelijk opnemen. Dat is minder dan 0.001% van onze
bevolking, dat zijn er zo weinig! FOTO’S: BIONDA HEERINGA
Zwangeren zien soms drie
verloskundige praktijken
A
ngelique Wils, werkzaam
bij verloskundige praktijk
Kinderrijk Meerhoven in Eind­
hoven, ziet regelmatig zwan­
geren uit het asielzoekerscen­
trum (AZC). De praktijk ziet
schrijnende gevallen. “Zwan­
geren worden vaak overge­
plaatst van het ene AZC naar
het andere, waardoor zij te
maken krijgen met wel drie
verloskundige praktijken.”
Het kost enorm veel moeite
voordat alles goed geregeld is:
“We gebruiken altijd de tolken­
telefoon. Leg maar eens uit
dat je een pasje moet laten
maken terwijl iemand niet kan
lezen of schrijven en alleen
Swahili spreekt.” Voor een in­
take plant de praktijk dan ook
anderhalf uur.
Via de landelijke procedure
waar ze in terecht komen, zijn
zwangeren gewoon verzekerd.
Ze krijgen 130 euro om spullen
voor de baby aan te schaffen;
Kijken naar de buitenlanders
D
it weekend werkte Michelle als arts in
het opvangcentrum in Heumensoord
in Nijmegen. Bij binnenkomst rijdt ze ‘een
dorp’ binnen, bestaande uit twee enorme
barakken omgeven door modder en loopplanken. Daartussen 2200 mensen. Sommigen komen net aan, met een plastic zak
of weekend koffertje, sommige zijn er al
langer, hangen op het terrein terwijl ze
koffie drinken uit plastic bekertjes. En
daartussen heb je de ´dagjes mensen´.
Nijmegenaren, vaak gezinnen, die ´even
komen kijken naar de buitenlanders´.
De opvang is sober maar netjes. Het is
wat je kan verwachten als je in korte tijd
zoveel mensen moet herbergen. In de ba26
ook het kraampakket moet
hier uit worden betaald. “Dus
wij verzamelen een kraam­
pakket en kleertjes in via onze
oud-cliënten die spullen over
hebben en voor vijf euro
­kunnen ze bij ons een flesje
­alcohol en een thermometer
kopen. Zo weten we dat de es­
sentiële dingen in ieder ­geval
in huis zijn“, aldus ­Angelique.
Waar Angelique zich echt
­zorgen over maakt is als de
mensen eenmaal in een ge­
meente zijn geplaatst. “Dat is
in principe goed en dat gaat
tegenwoordig best snel. Maar
op dat moment valt alle onder­
steuning weg. De tolkentele­
foon wordt bijvoorbeeld niet
meer vergoed. Deze mensen
zijn nog kwetsbaarder; er
wordt ze niets uitgelegd, ze
weten niet hoe het systeem
werkt, ze hebben geen net­
werk en geen mantelzorg.”
rakken zijn met schotten ruimtes gecreëerd waarin vier tot zes éénpersoonsstapelbedden staan. Iedereen ligt door
elkaar heen. Gezinnen met babies, jonge
mannen, zwangere vrouwen, 1100 individuen per barak, in een grote open ruimte.
De massa werkt indrukwekkend op me
VLUCHTELINGEN
TvV 6/2015 • KNOV
Appel, markt, banaan
Uit de blog van de vader
van Bionda Heeringa, ver­
loskundige en vrijwilligster
vluchtelingenopvang.
“… Bij aankomst in de sporthal
in Hoorn moet er worden ingecheckt., want je komt hier niet
zomaar binnen. Bionda komt
als niet praktiserend verloskundige voor de zwangeren
en ik – haar vader – word aangemeld als taalvrijwilliger.
Verloskundige blijkt hier in de
praktijk een ruim begrip. Zes
uur lang is Bionda constant
bezig met mensen te verlossen van hun problemen. Niet
alleen zwangeren, maar ook
allerlei gezinsproblemen en
Is this my new home now?
D
e laatste mensen die ik dat weekend zie, zijn een moeder en
een kind van ongeveer 10 jaar. Moeder heeft een longontsteking. Ze spreken Engels. Haar man had in Syrië gewerkt als arts,
maar kon al lang niet meer werken omdat ziekenhuizen doelwitten waren ­geworden van zowel Assad als IS. ­Meerdere malen
overleefde hij een bombardement. Deze reis had hij niet overleefd. Het meisje was duidelijk geïntimideerd door alles wat haar
was overkomen. Ze bleef de hele tijd achter haar hoestende moeder zitten. Na een tijdje kon ik haar vertrouwen winnen om haar
te onderzoeken. Ze keek me aan met grote, angstige ogen en
vroeg ´Is this my new home now?´ Ik wist niet zo goed wat daar
het antwoord op was, en zei maar niks. Maar ik wist wel dat wij,
als Nederlanders, niet mensen ­moeten willen zijn die haar met
een ´fuck-you´ gebaar antwoorden dat ze kan oprotten. Laten we
deze mensen verwelkomen.
ADVERTENTIE
“Zwanger verliet
ze haar land,
zwanger begon
ze aan de overtocht, maar bij
aankomst in
Nederland verloor
ze haar baby. In
een eenpersoons
stapelbed tussen
zes vreemde
mensen.”
Eindelijk veilig en dan
een miskraam
D
e mensen hebben een lange
reis achter de rug, zijn moe,
ziek, hebben alleen nog maar
vieze kleren. Ze kennen dit land
niet, en spreken de taal niet. Ik
zie een bleke vrouw van 27 jaar
uit Syrië. Ze heeft een ´tolk´
meegenomen die ze die dag
heeft ontmoet in de bus en die
drie woorden Engels spreekt. Ze
heeft veel buikpijn en denkt dat
ze een miskraam aan het krijgen is. Vijf minuten later kan ik
dat bevestigen. Zwanger heeft
ze haar land verlaten, met haar
familie, haar huis, zwanger begon ze aan de overtocht en bij
aankomst op bestemming krijgt
ze een miskraam, in een eenpersoons stapelbed op een
open kamer tussen zes vreemde mensen. Haar man moet in
het bed onder haar liggen waardoor ze elkaar ´s nachts niet
kunnen vasthouden om elkaar
vragen van vrijwilligers,
Rode Kruis en beveiliging.
De dag ervoor heeft Bionda
zes mensen geselecteerd een
wie een mp3-speler werd verstrekt met daarop ArabischNederlandse taallessen. Hussain is een van de
geselecteerden. Hoe sneller
iemand van de familie Nederlands leert, hoe beter. Hij doet
heel erg zijn best en toont zo
nu en dan zijn kunnen: markt,
appels, halve kilo, banaan…”
Bionda is inmiddels met haar
man vertrokken naar Lesbos
om daar te helpen in de vluchtelingenopvang.
te ondersteunen. Ik kan me niet
voorstellen hoe dat moet voelen. Daarna zie ik veel zieke babies en kindjes die net zijn aangekomen. Smerige kleding, alles
over elkaar omdat ze het koud
hebben, in versleten schoentjes. Vaak hebben ze ook nog
schurft wat vervelende huidafwijkingen en veel jeuk veroorzaakt. Ondertussen voel ik mijn
eigen baby druk schoppen in
mijn buik, en realiseer ik me des
te meer hoe wanhopig je moet
zijn om als ouder met jouw kleine kindje aan zo´n gevaarlijke
reis te beginnen. En is het lastig
voor me te rijmen dat ik op deze
plek zit, en morgen een dure
kinderwagen ga uitzoeken aan
de hand van reviews van de
Consumentenbond, getest op
futiliteiten, waar ik dan ook nog
waarde aan hecht. Dit verschil,
alleen op grond van geboorte…
© Ozge Elif Kizil
Teveel vrouwen verliezen hun kindje tijdens de barre
tocht naar een veilig bestaan. Onze vrijwillige artsen
zorgen daarom dat gevluchte, zwangere vrouwen de
verloskundige zorg krijgen die ze zo hard nodig hebben.
Zowel bij aankomst op de Griekse eilanden als in de
noodopvanglocaties in Nederland. Want net als wij,
willen zij niets liever dan hun kindje gezond in hun
armen kunnen houden. Helpt u dat mogelijk maken?
Met uw gift kunnen zwangere vrouwen de zorg
ontvangen die zij nodig hebben. Want medische zorg
mag nooit een privilege worden, medische zorg is
een mensenrecht.
Maak uw gift vandaag nog over via
NL11 ABNA 0491 7178 06, t.n.v.
Dokters van de Wereld, o.v.v. vluchtelingen
of via www.doktersvandewereld.org
27
WETENSCHAP
Leonie Hekket, Pascale Robles De Medina, Elisabeth van Leeuwen en Sally-Ann Clur
Liever
geen potten
vol
groene thee,
Mevrouw
28
WETENSCHAP
TvV 6/2015 • KNOV
Samenvatting
Groene thee staat bekend als gezond
en wordt veel gedronken tijdens de
zwangerschap. Wij beschrijven twee
casus waarin een foetale premature
constrictie van de ductus arteriosus
(DA) werd vastgesteld in het derde
trimester van de zwangerschap. Als
mogelijke oorzaak werd het drinken
van groene-/kruidenthee geopperd.
Drie weken na het staken van de
theeconsumptie was de constrictie
opgeheven of verbeterd. Uit de experimentele literatuur bleek er een
causaal verband te zijn tussen blootstelling aan groene thee en een premature constrictie van de DA in foetale lammeren. Ook bij zwangere
vrouwen met foetale DA-constrictie
zorgde het staken van polyfenolrijk
voedsel – het voornaamste bestanddeel in groene thee met constrictief
effect – voor het opheffen van de constrictie. Tevens bleek bij een normale
zwangerschap meer foetale DA-constrictie voor te komen bij een maternaal polyfenolrijk dieet dan bij een
polyfenolarm dieet. Meer onderzoek
moet uitwijzen hoe groot dit effect
is, maar enige voorzichtigheid omtrent consumptie van groene thee in
het laatste trimester van de zwangerschap is raadzaam.
Groene thee staat bekend als
een gezond drankje en wordt
om deze reden juist in de
zwangerschap veel gedronken.
Aan de hand van twee casussen
en de literatuur willen we
aangeven dat deze thee ten
onrechte het predicaat gezond
heeft.
Casus 1
Een mevrouw (G3P2) van 35 jaar werd doorverwezen naar de polikliniek prenatale diagnostiek voor geavanceerd echoscopisch onderzoek (GEO) bij een amenorroeduur van 33 weken vanwege een afwijkend cerebellum bij een groeiecho. Het structureel echoscopisch
onderzoek (SEO) had geen afwijkingen aan het licht gebracht. Tijdens het GEO werd een afwijkend drievatenbeeld gezien, waarna patiënte werd verwezen voor een gespecialiseerde foetale echocardiografie. Een aneurysmatische verwijding van de ductus arteriosus
(DA) als gevolg van een vernauwing vlak voor de inmonding in de
aorta werd gezien (Figuur 1A-D). Een verhoogde stroomsnelheid over
de DA (170 cm/s) (Normale waarde 110±25cm/s 1) met een verlaagde
pulsatility index(PI) 2, 17 (Normale waarde 2,5±0,3 1 werden gemeten.
Patiënte had in haar zwangerschap geen NSAID’s (ontstekingsremmende pijnstillers als ibuprofen, diclofenac) geslikt, maar vertelde
wel vele koppen Marokkaanse kruidenthee te drinken. De vrouw
werd geadviseerd de consumptie van de thee te staken. Twee weken
later was de constrictie verdwenen (snelheid in DA 90cm/s en PI 2,48)
29
>
WETENSCHAP
Figuur 1
Echobeelden
PATIËNT 1
A Drievatenbeeld van de GEO met een nietgeïdentificeerd vierde vat.
B Rechterventrikel outflowtract beeld; er
is geen vierde vat, maar een aneurysmatische en gekronkelde ductus arteriosus.
C Drievaten en trachea beeld; de ductus is
veel wijder dan de aorta ascendens.
D Kleur-Doppler beeld van C de blauwe allasing geeft
de insnoering
(<<) in de ductus – net voor
inmonding in
de aorta – aan.
PATIËNT 2
E en F
Drievaten en tracheabeelden, zwart wit
en met kleur-Dopper. Let op de turbulente bloedstroom in de wijde ductus in F.
G Rechterventrikel outflowtract beeld met
de wijde arterie pulmonalis.
H Vierkamerbeeld: let op de dilatatie
rechts en de hypertrofie van de rechterkamer.
Peak SV: >135 cm/s
Peak DV: > 32 cm/s
PI:
< 2.2
Dilatatie 8 mm
DA
Ao =
DA =
DV =
LA =
LV =
PA =
PI =
RA =
RV =
SV =
SVC =
<< =
Turbulente3 flow
AO
Constrictie DA
PA
Schematische weergave van premature constrictie van de ductus. Verhoogde
systolische en diastolische snelheden, in combinatie met een verlaagde
pulsatility index, bevestigt de diagnose.
30
aorta
ductus arteriosus
diastolische snelheid
linker atrium
linkerventrikel
arterie pulmonalis
pulsatility index
rechteratrium
rechterventrikel
systolische snelheid
vena cava superieur
insnoering punt
WETENSCHAP
TvV 6/2015 • KNOV
Uit dierexperimentele
studies bleek een causaal
verband tussen maternale
blootstelling aan groene
thee en foetale vernauwing
van de DA.
L. Hekket
is coassistent gynaecologie,
UvA
dr. P. De Medina
is arts echoscopist AMC
dr. E. van Leeuwen
is gynaecoloog, perinatoloog
AMC
dr. S.A. Clur
is kindercardioloog, Emma
Kinderziekenhuis, AMC
Amsterdam
Correspondentie:
[email protected]
Casus 2
Een mevrouw van 28 jaar, G2P1, werd doorverwezen bij een zwangerschapsduur van 31+5 weken met een polyhydramnion. Er werd
een afwijkend drievatenbeeld op het GEO gezien. Vervolgens liet de
gespecialiseerde foetale echocardiografie ook een aneurysmatische
verwijding van de ductus proximaal van een constrictie zien. Een
flow snelheid van 235 cm/s systolisch en een PI van 2,07 werden in de
ductus gemeten. Er was een rechts/links disproportie op het vierkamerbeeld te zien op basis van dilatatie van het rechterventrikel, tevens was er een lichte tricuspidalisinsufficiëntie. De arterie pulmonalis was abnormaal verwijd. Er was geen hydrops en de
cardio-thoracale ratio was niet toegenomen (Figuur 1E-F). Mevrouw
gaf aan veel groene thee te drinken. Drie weken na het staken van de
groene thee inname liet het echocardiogram een snelheid van
150cm/s en PI 2,9 in de ductus zien. Het polyhydramnion was stabiel
gebleven.
Referenties
Discussie
In deze twee casus was er een associatie tussen premature constrictie van de DA geassocieerd en het drinken van groene thee. In beide
casus heeft beperking van het drinken van groene thee gezorgd voor
verbeterde flowpatronen in de DA.
De DA is een belangrijk foetaal bloedvat, dat de arteria pulmonalis
en aorta verbindt. Het bloed dat het hart verlaat gaat door de DA
vanuit het hart gelijk naar het lichaam, zonder tussenkomst van de
longen, die nog niet nodig zijn voor gaswisseling (figuur 2). Premature constrictie van de DA is een zeldzaam ziektebeeld. Het presenteert
zich vaak in het laatste trimester van de zwangerschap wanneer de
DA-cellen gevoeliger zijn voor externe factoren, zoals hormonen.
NSAID’s zijn de meest frequent omschreven oorzaak 2, maar vaak is
de oorzaak onbekend 3.
31
>
1. Mielke G, Benda N. Blood flow velocity waveforms of the fetal pulmonary artery and the
ductus arteriosus: reference ranges from 13
weeks to term. Ultrasound Obstet Gynecol.
2000 Mar;15(3):213-8.
2. Takami. Increased Constriction of the
Ductus Arteriosus by Dexamethasone,
Indomethacin,and Rofecoxib in Fetal Rats.
Circulation Journal. 2005 Feb 14;:1–5.
3. Shima Y, Ishikawa H, Matsumura Y, Yashiro
K, Nakajima M, Migita M. Idiopathic severe
constriction of the fetal ductus arteriosus: a
possible underestimated pathophysiology. Eur
J Pediatr. 2010 Sep 16;170(2):237–40.
WETENSCHAP
Polyfenol is de werkzame – en mogelijk schadelijke – stof in groene
thee. Ook andere voedingsmiddelen zijn rijk aan polyfenolen, waaronder zwarte chocolade, druiven, bessen, olijfolie, walnoot en pinda
4
. Polyfenol is een antioxidant en heeft onder andere een anti-inflammatoire werking. Net als NSAID’s, zorgt polyfenol voor remming van
de aanmaak van prostaglandines, die belangrijk zijn voor het openhouden van de DA 5. Opvallend genoeg worden NSAID’s om die reden
afgeraden in de zwangerschap.
AORTA
DA
LA
RA
PA
RV
LV
Figuur 2
Het normale foetale hart
De ductus arteriosus verbindt de arteria pulmonalis
met de aorta. Het bloed dat het hart verlaat gaat
door de DA vanuit het hart gelijk naar het lichaam,
zonder tussenkomst van de longen, die nog niet nodig zijn om gaswisseling te bewerkstellingen. De
pijl geeft de normale richting van bloedstroom door
de ductus aan.
DA= ductus arteriosus
LA=linker atrium
LV=linkerventrikel
PA=arterie pulmonalis
RA=rechteratrium
RV=rechterventrikel
De diagnose premature constrictie van de DA wordt gesteld met
echocardiografische parameters (figuur 1.). De systolische en diastolische stroomsnelheid over de ductus zijn verhoogd en de PI – een
weergave van de weerstand – is verlaagd. De constrictie van de DA
uit zich door een verhoogde druk in de rechterventrikel met als gevolg dilatatie en hypertrofie ervan, verhoogde druk in de arteria pulmonalis, en in de ernstigste gevallen tricuspidalis en/of pulmonalisklepinsufficiëntie. Uiteindelijk kan dit leiden tot rechter en linker
hartfalen, hydrops en foetale sterfte 4. Het constrictieve effect in het
kader van NSAID-gebruik is dosisafhankelijk en het wegnemen van
de trigger leidt in de meeste gevallen tot volledig herstel. In sommige
gevallen is vroegtijdig beëindigen van de zwangerschap noodzakelijk voor neonatale cardio-pulmonale interventie. Echter, bij langdurig verhoogde rechterkamerdruk, kan neonatale pulmonale hypertensie persisteren 4. Premature DA-constrictie is echter een
ziektebeeld dat voorkomt in het laatste trimester van de zwangerschap en wordt daarom niet ontdekt tijdens het SEO. Van de levendgeborenen heeft een op de duizend neonatale persisterende pulmonale hypertensie. Bij 23% blijft de oorzaak onbekend 7. Het zou dus
goed mogelijk zijn dat een gedeelte hiervan het gevolg is van niet opgespoorde vernauwing in de DA.
Uit dierexperimentele studies bleek een causaal verband tussen maternale blootstelling aan groene thee en foetale vernauwing van de
DA. In een case-control studie werden acht foetale lammeren blootgesteld aan maternale consumptie van groene thee in het laatste trimester van de zwangerschap. Na twee weken hadden allen tekenen
van DA-constrictie bij echocardiografie. Ook toonden zij bij autopsie
gedilateerde en hypertrofische rechterventrikels. Vier lammeren
waarvan moeders alleen water te drinken kregen, hadden allen deze
veranderingen niet 8. In de kliniek zou een dergelijke trial onethisch
zijn, maar wel is aangetoond dat vernauwing van de DA kan worden
opgeheven met een polyfenol-vrij dieet. In een observationele cohortstudie werd gekeken naar zwangere vrouwen bij wie de DA-constrictie was gediagnosticeerd in het derde trimester van de zwangerschap en die geen NSAID’s hadden geslikt (n=51). De intake van
polyfenolrijk voedsel werd geobjectiveerd middels een voedselvragenlijst. De DA-constrictie was in 96% van de gevallen compleet opgeheven drie weken na het staken van polyfenol-rijk voedsel 9.
Het lijkt erop dat foetale vernauwing van de DA niet een zwart-wit
diagnose is, maar dat er graduele veranderingen in de DA-stroomdy32
WETENSCHAP
TvV 6/2015 • KNOV
Leerpunten
1. Foetale premature constrictie van de ductus arteriosus (DA) is
een zeldzaam ziektebeeld. Deels wordt dit toegeschreven aan
maternaal NSAID-gebruik, voor een ander deel is de oorzaak
nog onbekend.
2. Polyfenol zou een constructieve werking op de foetale DA hebben. Polyfenol komt onder andere voor in groene thee, zwarte
chocolade, druiven, walnoten en bessen.
3. In dierstudies is het causale verband tussen maternale groene
thee consumptie en DA-constrictie aangetoond.
4. In normale zwangerschappen zorgt een polyfenolrijk dieet voor
meer DA-constrictie ten opzichte van een polyfenolarm dieet.
Het staken van polyfenolrijk voedsel zorgt voor opheffing van
de DA-constrictie.
namiek optreden die afhankelijk zijn van de maternale polyfenolintake. Een derde case-controlstudie beschreef de DA-stroomdynamiek
in normale zwangerschappen aan de hand van verschillen in de hoeveelheid maternale polyfenolintake. Men vergeleek 102 normale foetussen, blootgesteld aan een hoge maternale polyfenol intake, met 41
normale foetussen, blootgesteld aan een lage maternale polyfenol intake. Bij echocardiografisch onderzoek bleek dat er in de eerste
groep significant hogere snelheden over de DA werden gemeten
(suggestief voor enige vernauwing in de hoog blootgestelde groep) 10.
In een observationele cohortstudie, werden bij 46 gezonde foetussen
in het derde trimester van de zwangerschap echocardiografisch onderzoek verricht voor en na de introductie van een polyfenol-arm dieet. Een controlegroep van 26 vergelijkbare foetussen volgde hetzelfde protocol maar kreeg geen polyfenol-arm dieet. Bij de
interventiegroep werden echografische verbeteringen in de ductale
stroom gezien na het introduceren van polyfenol arme voeding. In
de controlegroep werd tussen de twee metingen verschil gezien noch
in maternale polyfenol intake noch in de echocardiografische parameters. Deze studie toont aan dat ook bij foetussen zonder vernauwing van de DA, polyfenol-arm voedsel zorgt voor verbeterde flow
over de DA 11.
De meeste data worden gegenereerd door dezelfde onderzoeksgroep
in Brazilië, waar veel kruidenthee wordt gedronken en het probleem
vaak voorkomt.
Het zou interessant zijn om te zien of dit bevestigd kan worden in
andere populaties. Meer onderzoek moet gedaan worden naar de dosis-effectrelatie van polyfenol op de DA. Hoeveel koppen thee zijn bijvoorbeeld nog verantwoord om te drinken?
Groene thee en andere voedselproducten met veel polyfenol staan
bekend als ‘health boosters’. Zwangere vrouwen vinden het erg belangrijk om gezond te leven en zijn dus geneigd om juist meer polyfenolrijk voedsel te nuttigen. Juist daarom is het belangrijk om bewustzijn te creëren van mogelijke kwalijke effecten op de foetale DA.
Aan de hand van de twee casussen en de literatuur, zou je kunnen
zeggen: drink met mate en laat je niet verleiden tot dagelijkse potten
vol groene thee. >
33
4. Zielinsky P, Busato S. Prenatal effects of
maternal consumption of polyphenol-rich
foods in late pregnancy upon fetal ductus
arteriosus. Birth Defect Res C. 2013 Dec
16;99(4):256–74.
5. Toyoshima K, Takami, Imamura S, Nakanishi T, Momma K. Constriction of the ductus
arteriosus by selective inhibition of cyclooxygenase-1 and -2 in near-term and preterm
fetal rats. Prostaglandins & Other Lipid Mediators. 2006 Mar;79(1-2):34–42.
6. Vogel M, Wilkins-Haug LE, McElhinney DB,
Marshall AC, Benson CB, Silva V, et al. Reversible Ductus Arteriosus Constriction due to
Maternal Indomethacin after Fetal Intervention for Hypoplastic Left Heart Syndrome with
Intact/Restrictive Atrial Septum. Fetal Diagn
Ther. 2010;27(1):40–5
7. Marter LJ van, Hernandez-Diaz S, Werler MM,
Louik C, Mitchell AA. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs in Late Pregnancy and Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn.
PEDIATRICS. 2013 Jan 1;131(1):79–87.
8. Zielinsky P, Manica JLL, Piccoli AL Jr, Nicoloso
LHS, Barra M, Alievi MM, et al. Fetal ductal
constriction caused by maternal ingestion of
green tea in late pregnancy: an experimental
study. Prenat Diagn. 2012 Jul 23;32(10):921–
6.
9. Zielinsky P, Piccoli AL, Manica JLL, Nicoloso
LH, Vian I, Bender L, et al. Reversal of fetal
ductal constriction after maternal restriction
of polyphenol-rich foods: an open clinical trial.
Journal of Perinatology. Nature Publishing
Group; 2011 Nov 3;32(8):574–9.
10. Zielinsky P, Piccoli AL, Manica JL, Nicoloso
LH, Menezes H, Busato A, et al. Maternal
consumption of polyphenol-rich foods in late
pregnancy and fetal ductus arteriosus flow
dynamics. Journal of Perinatology. Nature
Publishing Group; 2009 Jul 30;30(1):17–21.
11. Zielinsky P, Piccoli Junior AL, Vian I, Zílio AM,
Naujorks AA, Nicoloso LH, et al. Maternal
Restriction of Polyphenols and Fetal Ductal
Dynamics in Normal Pregnancy: An Open
Clinical Trial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2013.
DE CASUS
Redactie
WAT ZOU
U DOEN?
De casus van december
Donormelk
Mevrouw Erdogan, 27 jaar, is na een ongestoorde zwangerschap bevallen
van haar eerste kind, een meisje van 2930 gram bij 40 weken en een dag.
De bevalling kwam spontaan op gang, bij 7 cm ontsluiting ontstond een
weeënzwakte waarbij mevrouw werd overgedragen vanwege het niet
vorderen van de ontsluiting. Zij werd om die reden bijgestimuleerd en kreeg
epidurale pijnstilling. In verband met slechte cortonen werd een vacuumextractie verricht. Het meisje had een apgarscore van 8 en 10 en ging
postpartum goed aan de borst. Mevrouw had normaal bloedverlies en een
kleine tweedegraads ruptuur werd gehecht.
Thuis gaat het meisje redelijk goed aan de borst. De vochtbalans lijkt
normaal alhoewel de overgangsontlasting pas op dag 3 op gang komt.
De verloskundige die langs komt weegt het kind: 2610 gram. Ze besluit
daarop te starten met kolven en wil het kind graag bijvoeden.
Mevrouw Erdogan wil liever geen kunstvoeding geven. Het kolven lukt niet
zo goed; de productie is onvoldoende om het kind voldoende bijvoeding
te geven. Het toeval wil dat de achternicht van Mevrouw Erdogan vier
maanden geleden ook bevallen is. Zij geeft nog steeds borstvoeding en
heeft ruim voldoende melk en is bereid haar familielid te helpen. Mevrouw
Erdogan wil nu graag haar dochtertje de borstmelk van haar achternicht
geven.
De verloskundige twijfelt: moet deze melk eerst op infecties getest
worden of zal zij haar cliënte vragen een formulier te ondertekenen dat
de eventuele gevolgen voor eigen risico zijn?
34
Reacties
U kunt uw reactie
sturen naar [email protected]
nl. Onder de inzendingen wordt een
boekenbon verloot.
Er zijn geen reacties
vernomen naar
aanleiding van de
vorige casus
>
WETENSCHAP
TvV 6/2015 • KNOV
Suze Jans
Afscheid van Eileen Hutton als hoogleaar Midwifery Science
MIDWIVES
KEEPING WOMEN
AT THE CENTRE
OF CARE
E
De Canadese Eileen
Hutton werd vijf jaar
geleden als eerste
hoogleraar Midwifery
Science in Nederland
aan de VU geïnstalleerd,
ondersteund door de
AVAG. Afgelopen maand
nam zij afscheid. De
redactie sprak met haar
enkele dagen voor zij haar
afscheidsrede uitsprak.
FOTO: RUUD POS
en logische eerste vraag is natuurlijk hoe ze terugkijkt op haar periode
in Nederland en vindt ze dat ze voldoende heeft bereikt?
“It has been good,” zegt ze meteen. “Het is een ongelooflijke drukke en
productieve tijd geweest en er staat nu een goede afdeling. Wist u dat we
meer dan vijftig publicaties hebben gehaald met de DELIVER-studie alleen?
Ook heeft het mij de kans gegeven om met andere Nederlandse collega’s samen te werken op mijn eigen onderwerpen.” Hutton noemt onder andere de
versiestudie die het afgelopen jaar werd gepubliceerd; zij promoveerde zelf
in 2003 op het onderwerp.
Vergelijking met Canada
Uiteraard ligt de vergelijking met Canada op de loer. Alhoewel de verloskundigen in Canada op academisch niveau worden opgeleid en het land een paar
uitstekende verloskundige onderzoekers heeft, zijn er maar weinig verloskundigen die onderzoek doen. Hutton vindt dat Nederland op het gebied van
verloskundig onderzoek ver vooruit loopt. Er is in Nederland door de verschillende instanties een goed netwerk opgezet om verloskundigen te verleiden tot het (mee)doen van onderzoek. “Neem nou de beurzen van de KNOV,”
geeft ze als voorbeeld. “Holland really is a model.”
Unfinished buisiness
“Er moeten nog drie van mijn onderzoekers promoveren. Uiteraard maak ik
die trajecten af.” Maar wat haar bezighoudt, is dat ze graag zou zien dat het
verloskundige onderwijs volledig in de academische setting plaats gaat vinden. Ze is een groot voorstander van gemengd onderwijs: verloskundigen en
gynaecologen samen opleiden. “Dat is goed voor de samenwerking, de communicatie en het bouwt aan een duurzame relatie,” zegt ze overtuigd. “Dat
samen opleiden en leren van elkaar, dat kan alleen maar als we op hetzelfde
niveau opleiden.”
Daarnaast is ze overtuigd dat het volledig academisch opleiden van de verloskundige vooral goed is voor de cliënte. “Het gaat er niet om dat de verloskundige de gynaecoloog van repliek kan dienen, het gaat er om dat ze haar cliënten kan ondersteunen in het maken van beslissingen en alle opties goed kan
uitleggen. In Canada kan een verloskundige ‘evidence’ net zo goed uitleggen
als een gynaecoloog. You will develop a good relationship with a woman when
you can talk her case towards an obstetrician!”
Ondanks de ‘unfinished business’ vindt ze dat het tijd is om te gaan. “Een positie als hoogleraar verdiend ‘fulltime attention’, iemand die midden in de Nederlandse geboortecultuur staat.” En alhoewel haar begrip van de Nederlandse taal goed is (ze heeft tot op het laatst Nederlandse les gehad), mist ze soms
de nuances. Dit speelt haar parten op beleidsniveau. Voor een hoogleraar is
het belangrijk om ook hier een sterke partner te zijn. “Bovendien,” zegt ze gedecideerd, “als ik was gebleven dan waren bepaalde stappen nog niet gezet,
zoals het versterken en klaarstomen van Nederlandse onderzoekers voor
mijn post. Besides,” knipoogt ze, “it is not as if I am short of work”.
“Nederlandse onderzoekers voor mijn post. Besides,” knipoogt ze, “it is not as
if I am short of work.” >
35
REFERAAT
Joke Koelewijn
HERHALINGSRISICO
EN UITKOMSTEN
VAN SEROTIENE
ZWANGERSCHAPPEN
S
erotiniteit verhoogt het risico op slechte
maternale en perinatale uitkomsten.
Het is bekend dat het herhalingsrisico
voor serotiniteit hoog is. Niet bekend is
echter of het risico op een slechte uitkomst bij
serotiniteit hetzelfde is voor vrouwen met een
serotiene of een aterme partus in de voorgeschiedenis. Hiernaar hebben onderzoekers,
betrokken bij de INDEX-studie 1, onderzoek
gedaan in de database van de Perinatale
Registratie Nederland (PRN) 2. Hiervoor werden longitudinaal de records gekoppeld van
vrouwen die in de periode 1999-2007 tussen
37+0 en 42+6 weken bevielen van hun eerste
en tweede (eenling)kind zonder congenitale
afwijkingen, totaal 233.327 vrouwen.
In deze groep beviel 7,7% serotien (vanaf 42+0)
van het eerste kind. Van deze vrouwen beviel
15% opnieuw serotien, versus 4% van de vrouwen die hun eerste kind aterm kregen, een
­significant­verschil.­Bij­de­eerste­partus­werd­
42% van de vrouwen ingeleid (inclusief primaire sectio): 38,9% in de aterme groep en
79,2%­in­de­controlegroep.­Bij­de­tweede­partus werd 41,6% ingeleid (97.129/233.327): 41%
in de aterme groep en 54,3% (6173/11.376) in
de serotiene groep. Er bleek geen verschil te
zijn in slechte maternale en perinatale uitkomsten na een serotiene partus van het tweede
kind tussen vrouwen die hun eerste kind
aterm hadden gekregen of serotien: 5,5 versus
6,3/1000 slechte maternale uitkomsten (sterfte,
solutio,­fluxus,­bloedtransfusie)­en­1,2­versus­
1,3/1000 slechte perinatale uitkomsten (sterfte,
geboortetrauma, AS<7).
Er werd apart gekeken naar de antenatale
sterfte, een gevreesde uitkomst bij serotiniteit.
De totale antenatale sterfte bij de tweede partus vanaf 42+0 weken was 0,62/1000; vanaf
41+0­weken­was­deze­0,82/1000.­Bij­spontaan­
begonnen bevallingen waren deze promillages
0,58/1000 vanaf 42 weken en 1,03/1000 (in de
tabel staat ten onrechte 0,10 JK) vanaf 41+0 weken. Opvallend was dat het risico op antenatale sterfte vanaf 41+0 weken hoger was naarmate de zwangerschapsduur bij de eerste partus
korter­was.­Dit­verschil­was­significant­bij­
vergelijking van vrouwen die hun eerste kind
kregen bij 37+0 tot 37+6 weken (2,62/1000)
met vrouwen met een eerste partus vanaf
42+0 weken (0,46/1000).
Bespreking
De studie bevestigde de hoge herhalingskans
op een serotiene partus, gevonden in andere
onderzoeken. Het (overigens lage) risico op een
slechte maternale of perinatale uitkomst vanaf
42 weken bleek niet samen te hangen met de
zwangerschapsduur bij de vorige partus.
Helaas is er in de analyse geen onderscheid
gemaakt tussen vrouwen die bij hun eerste
partus wel of geen slechte maternale
of perinatale uitkomst hadden. Het is immers
mogelijk dat vrouwen die eerder zonder problemen serotien werden (‘fysiologische serotiniteit’) bij een tweede serotiene partus betere
uitkomsten hebben dan vrouwen met een
slechte uitkomst bij de eerdere serotiene
partus, waardoor afwachten gerechtvaardigd
kan zijn in de eerste groep. Uit mijn praktijk
herinner ik me een vrouw die al haar vijf
kinderen zonder problemen bij 43 weken thuis
kreeg (dat kon toen nog…).
De auteurs gaan nader in op hun beslissing
om ook ingeleide vrouwen in de studie op te
nemen. Dit heeft als gevolg dat de zwangerschapsduur ‘niet-natuurlijk’ is, of anders
gezegd: er zouden meer vrouwen serotien
geworden zijn als deze baringen niet waren
­ingeleid.­Exclusie­van­ingeleide­baringen­zou­
echter betekenen dat alle serotiene vrouwen
die na 42 weken werden ingeleid, waren uitgesloten.­Bovendien­zouden­dan­antenatale­
sterftes gemist zijn, omdat daarbij vaak een
inleiding plaatsvindt, waardoor het risico op
antenatale sterfte onderschat zou zijn. Het bijzondere is echter dat dit niet uit de data blijkt:
de antenatale sterfte vanaf 41+0 weken is juist
hoger (30/30.900=1,03/1000) in de groep die
spontaan in partu kwam dan in de ingeleide
groep (18/27.436=6,6/1000). De auteurs gaan
niet op deze onverwachte bevinding in.
De auteurs kunnen op basis van hun studie
geen advies geven over het beste moment
om de baring in te leiden. Misschien zouden
vrouwen die eerder bij
37 weken bevielen, voordeel kunnen hebben
van een inleiding bij 41 weken. De resultaten
van de INDEX-studie, waarvoor de inclusie
bijna is afgerond, zullen hopelijk meer duidelijkheid geven over het te volgen beleid na
41 weken. >
36
Referenties
1. Een in Nederland
lopend onderzoek naar
effecten en kosten van
inleiden bij 41 weken
versus afwachtend
beleid tot 42 weken
2. Kortekaas JC, Kazemier
BM, Ravelli ACJ, Boer
K de, Dillen J van,
Mol BW, Miranda E
de. Recurrence rate
and outcome of
postterm pregnancy,
a national cohort
study. Eur J Obstet
Gynaecol Reprod Biol.
2015;193:70-74.
REFERAAT
TvV 6/2015 • KNOV
Joke Koelewijn
WAT IS DE BESTE MANIER
OM EEN TWEELINGZWANGERSCHAP
TE BEËINDIGEN:
EEN GEPLANDE SECTIO
OF EEN VAGINALE BARING?
E
ileen Hutton, die recent afscheid nam
als hoogleraar midwifery science, was
in Nederland vooral betrokken bij
eerstelijns onderzoek. In Canada onderzoekt ze echter ook bij meer ‘tweedelijns’
onderwerpen. Recent publiceerde zij over de
maternale uitkomsten drie maanden post
­partum­van­de­Twin­Birth­Study­(TBS),­een­
multicenter gerandomiseerd onderzoek naar
het­effect­van­een­primaire­sectio­bij­tweelingzwangerschappen met het eerste kind in
hoofdligging, die bevielen tussen 32+0 en 38+6
weken 1.­De­TBS­is­opgezet­omdat­er­wereldwijd steeds vaker een primaire sectio gedaan
wordt bij tweelingen en cohortstudies suggereerden dat een electieve sectio zou leiden
tot minder slechte perinatale uitkomsten 2. In
de­TBS­werden­2804­vrouwen­uit­106­centra­in­
25 landen gerandomiseerd, de helft uit Zuiden­Noord­Amerika­(Argentinië­732,­Brazilië­
414, Canada 260), verder uit Europa en Azië. In
Nederland deden vijf centra mee die 63 vrouwen includeerden. De primaire uitkomst was
een composite outcome van perinatale mortaliteit of ernstige morbiditeit, waarover in 2013
gepubliceerd werd. In de interventiegroep
(electieve sectio) onderging uiteindelijk 89,9%
een sectio bij beide kinderen en 0,8% alleen bij
het tweede kind. In de controlegroep beviel
39,6% per sectio van beide kinderen en 4,2%
van het tweede kind. Er bleek geen enkel verschil te zijn in slechte perinatale uitkomst:
2,2% in de interventiegroep versus 1,9% in de
controlegroep. Ook maternale mortaliteit of
morbiditeit verschilde niet tussen de twee
groepen.
De auteurs concluderen dan ook dat een geplande sectio bij tweelingen met het eerste
kind in hoofdligging geen voordeel biedt 2.
De studie uit 2015 rapporteert de moederlijke
uitkomsten drie maanden post partum 1. Deze
werden gemeten met een uitgebreide vragenlijst met daarin opgenomen enkele
gevalideerde vragenlijsten voor het meten van
kwaliteit van leven, vermoeidheid en
depressie. Verder werd er gevraagd naar borstvoeding, incontinentie, partnerrelatie en dyspareunie. De respons was 92% (2570 vrouwen)
in zowel de interventiegroep (geplande sectio)
als de controlegroep (geplande vaginale baring). Er werd in de intention-to-treat-analyse
voor geen van de uitkomsten een verschil
gevonden tussen de beide groepen. In een
secundaire analyse werd nog gekeken of er
verschillen waren binnen elk van de onderzoeksgroepen tussen vrouwen die daadwerkelijk per sectio of vaginaal bevallen waren,
maar ook dit leverde geen verschillen op. Na
drie maanden gaf 75% van de vrouwen borstvoeding, de kwaliteit van leven was goed en de
score op vermoeidheid kwam overeen met die
bij vrouwen bevallen van één kind. 86% was
tevreden over de partnerrelatie en 82% had
seksuele gemeenschap gehad, van wie 25,3%
in de sectiogroep en 29,2% in de controlegroep
pijn hierbij rapporteerde(p=0,05 - net niet significant).­Problematische­urinecontinentie­
kwam voor bij 6% van de vrouwen en fecale
incontinentie bij ruim 1%. De scores op de depressievragenlijst waren wat hoger dan gevonden werd in andere studies. De auteurs geven
hiervoor twee mogelijke verklaringen: het feit
dat veel bevallingen preterm plaatsvonden,
een bekende risicofactor voor depressie, of de
tweelingzwangerschap op zich.
Bespreking
De­TBS­is­een­goed­opgezette­en­zorgvuldig­uitgevoerde studie. Er is behalve naar de primaire uitkomst (perinatale mortaliteit/morbiditeit)
ook gekeken naar een veelheid van moederlijke uitkomsten drie maanden post partum. Zelf
had ik vooraf verwacht dat de controlegroep
betere uitkomsten zou hebben dan de interventiegroep; of als dat niet het geval zou zijn,
dat de groep die daadwerkelijk vaginaal bevallen is binnen de controlegroep, de beste uitkomsten zou hebben. De secundaire analyses
laten dit echter niet zien. Kennelijk zijn vrouwen drie maanden na een sectio hiervan weer
goed hersteld.
Concluderend laat de studie zien dat een geplande sectio geen meerwaarde heeft bij een
tweelingzwangerschap met het eerste kind in
hoofdligging. Mocht toch een sectio nodig zijn,
dan is de moeder hiervan na drie maanden
weer goed hersteld. >
37
Referenties
1. Hutton EK, Hannah
ME, Ross S, Joseph KS,
Ohlsson A, Asztalos
EV, Willan AR, Allen AC,
Armson BA, Gafni A,
Mangoff K, Sanchez JJ,
Barrett JF for the Twin
Birth Study Collaborative Group. Maternal
outcomes at 3 months
after planned caesarean section versus
planned vaginal birth
for twin pregnancies in
the Twin Birth Study: a
randomized controlled trial. BJOG 2015;
DOI: 10.1111/14710528.13597.
2. Barrett JFR, Hannah ME, Hutton EK,
Willan AR, Allen AC,
Armson BA, Gafni A,
Joseph KS, Mason D,
Ohlsson A, Ross S,
Sanchez JJ, Asztalos
EV for he Twin Birth
Study Collaborative
Group. A randomised
trial of planned
cesarean or vaginal
delivery for twin pregnancy. N Engl J Med
2013;14:1295-1305.
WETENSCHAP
Florianne Vehmeijer, Rogier de Jonge, Liesbeth Smit, Jasper Been
KERNICTERUS
Te voorkomen bij
tijdige herkenning
en behandeling
38
WETENSCHAP
TvV 6/2015 • KNOV
In Nederland worden er elk jaar
meerdere gezonde pasgeborenen
lichamelijk en/of verstandelijk
gehandicapt door een kernicterus.
Dit is een te voorkomen probleem,
maar nog altijd niet verdwenen.
FOTO: SHUTTERSTOCK
39
WETENSCHAP
Met deze
casusbespreking
willen wij de
potentiële gevaren
van hyperbilirubinemie bij
pasgeborenen
onder de aandacht
brengen.
Figuur 1. Verhoogde
signaalintensiteit op
de T1-gewogen MRI
opname ter plaatse
van de globus
pallidus beiderzijds.
ernicterus wordt veroorzaakt door een ongeconjugeerde hyperbilirubinemie die kan leiden tot ernstige irreversibele beschadiging van de
basale kernen in hersenen, indien niet of te laat behandeld 1. Met deze
casusbespreking willen wij de potentiële gevaren van hyperbilirubinemie bij
pasgeborenen onder de aandacht brengen.
Verloskundigen en kraamverzorgers hebben een belangrijke taak in het
vroegtijdig herkennen van de symptomen van een hyperbilirubinemie. Gezien het grote aantal bevallingen in de eerste lijn en de tendens om klinisch
geboren neonaten binnen 48 uur uit het ziekenhuis te ontslaan, ligt de primaire verantwoordelijkheid voor de herkenning van pathologische icterus bij
deze zorgverleners.
Casus
Patiënte is een dochter van negroïde ouders. Zij werd geboren via een vaginale partus bij een amenorroeduur van 37 3/7 week. Er waren geen risicofactoren voor een infectie. Zij had een goede start met een apgarscore van 7, 8 en
10 na respectievelijk 1, 5 en 10 minuten. Haar geboortegewicht was 2830 gram
(p16-50). De volgende dag gingen moeder en kind naar huis.
Op de tweede dag postnataal vonden moeder en oma de patiënte geel zien,
geler dan eerdere kinderen van deze moeder. De kraamverzorgende zag een
alerte zuigeling met een lichaamstemperatuur van 36.2°C, die iets geel zag en
fladderde. Op de derde dag postnataal werd patiënte herbeoordeeld waarbij
een alerte, goed drinkende zuigeling met een gele kleur van gelaat en romp
werd gezien. Wederom werd besloten tot een afwachtend beleid. Op de vijfde
dag postnataal kwam een andere kraamverzorgende de hielprikscreening afnemen, die direct het Totaal Serum Bilirubine-gehalte (TSB) controleerde, omdat zij patiënte erg geel, hypotoon en suf vond. Daarnaast dronk het patiëntje
niet goed meer. Laboratoriumonderzoek toonde een TSB van 586 µmol/l.
Patiënte werd vanwege de hyperbilirubinemie direct opgenomen op de afdeling Neonatologie voor behandeling. De hyperbilirubinemie werd veroorzaakt door hemolyse op basis van een BO bloedgroepantagonisme. De bloedgroep van moeder was O rhesusfactor positief, patiënte was B rhesusfactor
positief. De directe antiglobuline test volgens Coombs was zwak positief.
Patiënte werd behandeld met intensieve fototherapie. Desondanks steeg het
TSB tot maximaal 626 µmol/l. De wisseltransfusiegrens was op dat moment
290 µmol/l. Patiënte viel in de hoogrisicogroep vanwege hemolyse met een
positieve Coombs-test. Er werd tweemaal intraveneus immuunglobuline toegediend in afwachting van het bloed voor de wisseltransfusie.
De patiënte was naast icterisch opvallend geagiteerd en huilde hoog. Ook lag
zij in opisthotonus (achteroverstrekking) en was hypertoon. Op de negende
dag postnataal toonde patiënte epileptische aanvallen, waarop werd gestart
met anti-epileptica (levetiracetam). Deze symptomen passen bij het klinisch
beeld van een acute bilirubine encefalopathie, ofwel het vroege stadium van
kernicterus.
De MRI-scan van de hersenen op dag tien postnataal liet schade aan de basale
kernen zien, karakteristiek voor kernicterus (figuur 1). Hersenstamaudiometrie toonde beiderzijds een afwijkende functie van de gehoorzenuw. Vijf
maanden later had patiënte een matig ernstige dyskinetische cerebrale parese. De restverschijnselen zullen hoogstwaarschijnlijk een motorische stoornis
en doofheid zijn.
Incidentie
In Nederland maken per jaar naar schatting 1500-2000 voldragen pasgebore-
40
WETENSCHAP
TvV 6/2015 • KNOV
Referenties
nen een klinisch relevante hyperbilirubinemie door. Bij 100-200 kinderen
wordt een ernstige hyperbilirubinemie gezien (TSB > 420 µmol/l), bij de helft
wordt een wisseltransfusie verricht 2. De incidentie van kernicterus in Nederland is onbekend. De internationale literatuur spreekt over een incidentie
van 0,4-2,7 per 100.000 pasgeborenen in Westerse landen 3. Dit betekent 0,74,9 kinderen in Nederland per jaar, uitgaande van 170.000 geboortes 4. Vermoedelijk is dit een onderschatting; alleen al in 2014 werden drie patiënten in
het Erasmus MC-Sophia gediagnosticeerd met een kernicterus.
Pathofysiologie
Ongeveer 60% van de voldragen pasgeborenen ziet geel de eerste dagen na
de geboorte, vooral wanneer zij borstvoeding krijgen 5. Dit wordt een fysiologische hyperbilirubinemie genoemd en wordt vooral veroorzaakt doordat de
lever nog onvoldoende in staat is om het bilirubine te conjugeren en uit te
scheiden.
Dit in tegenstelling tot pathologische hyperbilirubinemie, die kan worden
veroorzaakt door een verhoogd aanbod, een verminderde omzetting of een
verminderde uitscheiding van bilirubine. Belangrijke oorzaken van een verhoogd aanbod zijn hemolyse en bloedingen 6.
Een aantal risicofactoren zoals asfyxie, prematuriteit en sepsis verhogen de
doorlaatbaarheid van de bloedhersenbarrière en verhogen de gevoeligheid
van zenuwweefsel voor het toxische bilirubine 2, 6.
De zorgverlener dient extra alert te zijn en het TSB te bepalen indien: icterus
binnen 24 uur postnataal optreedt, icterus voortduurt of uitbreidt na de fysiologische piek (dag 2 tot 4) en wanneer de neonaat verschijnselen zoals sufheid, hypotonie of slecht drinken vertoont 6. Na deze eerste acute fase kenmerkt een kernicterus zich door hypertonie, opisthotonus, agitatie, een
hoogfrequent huilgeluid en vaak convulsies. Op de lange termijn bestaan de
verschijnselen uit onwillekeurige en verkrampte bewegingen, gehoor- en
oogbewegingsstoornissen, mentale retardatie en gedragsstoornissen 6-8.
Preventie
Het is de taak van zorgverleners om de alarmsymptomen van een pathologische hyperbilirubinemie te herkennen. Er wordt gesuggereerd dat visuele
identificatie van icterus moeilijker is bij neonaten met een niet-blanke huidskleur 6. Daarnaast wordt vaak gedacht dat de mate en uitgebreidheid van de
icterus voorspellers zijn voor de hoogte van het TSB 9. De uitgebreidheid van
geelzucht in zowel blanke als niet-blanke kinderen correleert echter niet met
de hoogte van het TSB 9.
Waakzaamheid bij dagelijkse kraamcontroles is essentieel. In een ziekenhuis
is het bepalen van het TSB relatief eenvoudig. In de thuissituatie of in een geboortehotel is de drempel om het TSB te bepalen vermoedelijk hoger. Mogelijk kan non-invasieve bilirubinebepaling als screenend middel van toegevoegde waarde zijn 10. Bij klinische verdenking prefereert echter vooralsnog
invasieve TSB-bepaling.
Conclusie
Bij twijfel over pathologische geelzucht weegt het tijdig bepalen van het TSB
op tegen afwachten. Behandeling van een significantie hyperbilirubinemie
kan kernicterus, met als gevolg ernstige en levenslange complicaties, op eenvoudige wijze voorkomen. Betere voorlichting en educatie van zorgverleners
over de risicofactoren en symptomen van een niet-fysiologische hyperbilirubinemie is essentieel. >
41
1. Watchko JF, Tiribelli C. Bilirubin-Induced
Neurologic Damage – Mechanisms and
Management Approaches. N Engl J Med
2013;369:2021-2030.
2. Dijk P, Vries T de, Beer H de. Richtlijn
‘Preventie, diagnostiek en behandeling
van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur
van meer dan 35 weken’. Ned Tijdschr
Geneeskd 2009;153:1-7.
3. McGillivray A, Evans N. Severe neonatal
jaundice: is it a rare event in Australia? J
Paediatr Child Health 2012; 9:801-807.
4. www.cbs.nl
5. Behrman RE, Kliegman RM. Jaundice and
hyperbilirubinemia in the newborn. In:
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB.
Nelson Textbook of pediatrics. 26th ed.
Philadelphia: Saunders; 2000:513-9.
6. Straver B, Hassing MBF, Knaap MS
van der, Gemke RJBJ. Kernicterus bij
een aterm geboren jongen van enkele
dagen oud. Ned Tijdschr Geneesk 2002;
146:909-913.
7. Bousema S, Govaert P, Dudink J,
Steegers EAP, Reiss IKM, Jonge R de.
Kernicterus: een vermijdbare aandoening, maar nog steeds onder ons. Onder
revisie bij Ned Tijdschr Geneesk.
8. Govaert P, Lequin M, Swarte R, Robben
S, Coo R de, Weisglas-Kuperus N et al.
Changes in Globus Pallidus With (Pre)
Term Kernicterus. Pediatrics. 2003;
112:1256-1263.
9. Keren R, Tremont K, Luan X, Cnaan A. Visual assessment of jaundice in term and
late preterm infants. Arch Dis Child Fetal
Neonatol Ed 2009; 94: 317-322.
10. Taylor JA, Burgos AE, Flaherman V,
Chung EK, Simpson EA, Goyal NK et al.
Discrepancies Between Transcutaneous
and Serum Bilirubin Measurements.
Pediatrics 2015; 135: 224-231.
Drs. Florianne O.L. Vehmeijer, dr.
Rogier C.J. de Jonge en dr. Jasper V.
Been zijn verbonden aan de afdeling
Kindergeneeskunde, subafdeling
Neonatologie, Erasmus MC-Sophia
Kinderziekenhuis, Rotterdam.
Drs. Liesbeth S. Smit is verbonden
aan de afdeling Neurologie, subafdeling
Kinderneurologie, Erasmus MC-Sophia
Kinderziekenhuis, Rotterdam
VARIA
RECENSIE
PROACTIVE SUPPORT
OF LABOR
Tijdens mijn opleiding, in 2002, kwam voor het eerst het boek ‘Preventive Support of
Labor’ van Paul Reuwer uit. We kregen allemaal een exemplaar. De docenten waren
allemaal nogal ‘tegen’. Vooral, leek het, vanwege Reuwers roep om de term ‘latente fase’ af
te schaffen. Inmiddels staat de P in PSOL niet meer voor ‘Preventive’ maar voor ‘Proactive’,
een term die de lading beter zou dekken. En is het boek naar het Engels vertaald.
P
roactive Support of Labor bestaat
uit drie delen: feiten en fabels over
de huidige geboortezorg, een stuk
over de fysiologie van de baring en
een blauwdruk voor hoe de zorg er volgens de schrijvers georganiseerd dient te
worden.
Reuwer stelt: het zwaartepunt van onze
zorg moet liggen op de begeleiding van de
primi’s. Als die goed bevallen, heb je geen
kind meer aan ze als mult. Dat we dit niet
goed doen is wel duidelijk: 50% van de primi’s eindigt met een keizersnede of een
kunstverlossing. Wat gaat er mis volgens
Reuwer? De eerste lijn begeleidt niet meer,
wacht te lang met bijstimulatie en de tweede lijn pakt op de verkeerde momenten
door. Zijn oplossing: goede voorbereiding,
continue support en aandacht voor het
moment waarop we iemand ‘in partu’ verklaren.
Wanneer is iemand ‘in partu’?
Reuwer geeft een duidelijke definitie: pijnlijke contracties om de tien minuten of vaker, in combinatie met ontsluiten van een
verstreken portio. Dus heeft de zwangere
pijnlijke contracties en is haar portio weliswaar toegankelijk voor meerdere vingers
maar nog niet verstreken, dan is ze niet in
partu. Je legt daarmee een heldere lijn.
Voor die tijd is voorzichtigheid geboden,
na die tijd hoort een vrouw binnen twaalf
uur bevallen te zijn.
Rebekka Visser
is eerstelijns
verloskundige
Eigenlijk vind ik dat een
definitie om te zoenen.
Bijvoorbeeld omdat Reuwer er een voorstander van lijkt om primi met een nietverstreken portio goed te sederen en
daarna weer naar huis (lees: retour verlos42
kundige) te sturen. Daar kan ik hier in
mijn regio alleen maar van dromen. Tien
jaar lang voer ik al discussies, altijd weer
met de nieuwe lading assistenten. ‘Als je
instuurt voor sedatie pakken we door’. Wij
zijn als praktijk allang blij als we een primi
voorbij de vier centimeter weten te krijgen, omdat het dan waarschijnlijk vaginaal
wel gaat lukken, ondanks het agressieve
beleid na overdracht.
Als Reuwer pleit voor de afschaffing van
de term latente fase, bedoelt hij volgens
mij: zo lang iemand niet in partu is, is het
riskant te gaan doorpakken, omdat dat
neerkomt op inleiden. De tegenstanders
van dit boek zouden het wat mij betreft
dus beter mogen lezen. Het zou mij een lieve duit waard zijn als we als verloskundigen én gynaecologen die definitie van ‘in
partu’ wél allemaal omarmden.
Maar ook de zogenaamde
voorstanders hebben nog wel
wat studie te doen.
We weten allemaal waar het op uitgedraaid is. PSOL werd en wordt op veel
plekken als een soort ‘onderbouwing’
gebruikt om vrouwen, zodra ze ‘in partu’
zijn, volgens protocol te toucheren en bij
te weinig progressie in te sturen voor bijstimulatie, zonder dat bovenstaande criteria werden aangehouden. Ook in de eerste
lijn. Alsof dat was wat PSOL voor ogen
had. Eigenlijk best triest, want mede daardoor is er de afgelopen tien jaar nauwelijks aandacht geweest voor de minstens zo
belangrijke andere peiler van PSOL: de
continu begeleiding.
De kritiek die Reuwer in zijn boek uit over
de eerste lijn, als het gaat om die begeleiding, is dan ook wat mij betreft volkomen
terecht. Daar zijn we mee opgehouden.
TvV 6/2015 • KNOV
Paul Reuwer, Hein Bruinse en Arie Franx:
PROACTIVE SUPPORT OF
LABOR, Second Edition,
Cambridge University
Press 2015;
ISBN 9781107426580;
€ 70,96
Toch vind ik het eigenlijk gewoon eigenaardig dat Reuwer op vele plaatsen in
het boek de zelfstandigheid van de Nederlandse verloskundige als een van de
oorzaken van dit probleem aanhaalt.
Daarbij legt hij een link tussen de manier waarop Nederlandse verloskundigen worden opgeleid (watchfull waiting) en hun autonome positie. Deze
link is mij ook na bestuderen van zijn
vele sneren richting autonome verloskundigen nog steeds niet duidelijk.
Reuwer laat daarbij wat mij betreft niet
zien dat hij in wezen begrepen heeft
wat het probleem is. Bijvoorbeeld door
zijn argumentatie over de verkeerde
financiële prikkels. Het is voor vroedvrouwen juist lucratief om laagdrempelig over te dragen in plaats van vrouwen als ‘trainwreck’ in te sturen.
twee zelfstandige echelons voorwaarde
is in plaats van probleem.
Maar ook lijkt hier sprake
van een controle-/machtskwestie en je kunt je afvragen hoe constructief dat is.
Wat dat betreft had Reuwer er goed aan
gedaan om voordat deze herdruk verscheen eens met iemand te praten die
wat meer afstand had van de context
(fish can’t see the water they swim in,
haalt hij zelf als citaat aan in zijn boek).
Je kunt je tenslotte zelfs afvragen of de
vraag ‘wat is fysiologie en hoe bevorderen we die?’ binnen de range van zijn
bekwaamheid valt.
Ik zie veel wantoestanden in de tweede
lijn, maar ik kom niet gauw met een
gedachte als ‘ze zouden onder onze
supervisie moeten werken’ als serieuze
oplossing van het probleem.
PSOL kan uitstekend worden ingebed in
een systeem waarbij het belang van
Des te vreemder is het dat Reuwer de
organisatie van de ziekenhuizen als een
gegeven neemt. Daar vult hij iets op
aan, maar morrelt niet aan de basis.
Reuwer heeft wel degelijk aandacht
voor aspecten in de ziekenhuispraktijk
die het bevallen daar er niet gemakkelijker op maken, maar doet geen aanbevelingen om die structuur basaal te
verbeteren. Denk alleen al aan de ‘ever
changing staff’. Zou Reuwer echt geloven dat de problemen die dit dagelijks
veroorzaakt, zijn opgelost met een goed
geboorteplan, een paar heldere definities en een gemeenschappelijk dossier?
Dat is zoiets als het kind weggooien en
het badwater houden.
43
Hoezeer hij zichzelf hierin
overspeelt, wordt duidelijk
in zijn drogredenering rondom ‘de natuur’.
Reuwer stelt: ‘nature is a bad obstetrician’. En hij stelt ook: ‘in de natuur bevallen de meeste zoogdieren snel en er is
geen reden om aan te nemen dat dat
niet voor mensen zou gelden’. Als je dan
vervolgens het ‘langdurige baren’ onder
het kopje ‘natuur’ schuift en het ‘bijsturen’ onder het kopje ‘dat is hoe we de
natuur verbeteren’ heb je de essentie
overgeslagen. Als het zo is dat in de natuur vrouwen vlot baren, wat maakt
dan dat het bij primi’s in 2015 zo vaak
lang duurt? Zo vaak zelfs dat een bijstimulatiepercentage van 48% gerechtvaardigd zou zijn?
Een niet-vorderende ontsluiting is geen
diagnose, het is een symptoom. Het
huidige boek brengt ons geen stap
dichterbij de oorzaak.
En dat is juist in de huidige tijd, waar
zoveel drastische veranderingen plaatsvinden op zeer magere onderbouwing,
gewoon jammer. >
VARIA
AANKONDIGING ONDERZOEK VANUIT
VERLOSKUNDIG PERSPECTIEF
Het onderzoek heeft de titel An exploration
of Dutch midwives opinion on the implementation of new policy to enhance the
care of pregnant asylum seekers: a quantitative protocol. Mocht u zich in de doelgroep
bevinden voor het onderzoek dan wordt uw
deelname gevraagd middels een toegezonden brief. Het onderzoek zal worden uitgevoerd door een student van de opleiding
­European Master of Science in Midwifery.
Tijdsduur van het onderzoek: december
2015 tot maart 2016.
Er wordt volledige anonimiteit gegarandeerd
via een SurveyMonkey online enquête.
U krijgt feedback over de onderzoeks­
uitkomsten. KNOV accreditatiepunten
zijn aangevraagd in verband met het
­reflectiekarakter van de enquête.
Meer informatie: [email protected]
hotmail.com
GEBOREN
Mara 21/10/2015
dochter van Hinke en
Gillis van Belzen-Slappendel
Jelte 31/10/2015
zoon van Henriëtte en
Bas Berbee-Boon
Giel
22/08/2015
zoon van Geertje en
Bart van Hoeck-Swinkels
REACTIE
Beste redactie,
Mooi altijd die artikelen over ‘vrouwen in hun
kracht zetten’ en fysiologie tijdens de baring
en zo. Daar zet ik me keihard voor in. Maar
als puntje bij paaltje komt en zo’n bevalling
echt pijn blijkt te doen - en ook wel iets
langer te duren dan van te voren bedacht dan verlies ik het van de pijnbestrijding. Ondanks al mijn mooie woorden, mijn positieve
instelling en mijn ‘warm-bad-oplossingen’.
Want het epiduraal en middelen als
­Remifentanil zijn er en het is gemakkelijk.
Dus waarom die pijn?
Dat maakt dat ik me – steeds vaker – afvraag:
“Wat is mijn toegevoegde waarde? Wat als
de zwangere/barende mij echt heel prima
vindt, maar de pijnstilling op dat moment
net wat méér prima? Waar zijn we dan mee
bezig?”
Dan regel ik, volledig naar wens van de barende, een epiduraal. Mevrouw tevreden en
ik…, ik ga met een buitengewoon en steeds
hardnekkiger wordend naar gevoel naar
huis…
Lenneke Daamen
Reageren? Graag! [email protected]
40 jaar geboortezorg in Breda
Hethy Krijnen vierde deze zomer
haar veertigjarig jubileum als verloskundige. Je behoort met zo’n jubileum tot de ‘sterken’, een dergelijk
jubileum is maar aan weinig verloskundigen gegeven. Vandaar dat het
verloskundig centrum Breda waar
Hethy deel van uitmaakt haar met
een prachtige folder van 40x40 cm
in het zonnetje zette. Naast het
complimenteuze karakter van de
folder een mooi marketinginstrument. Hethy, van harte gefeliciteerd
met je jubileum.
44
Noortje
25/09/2015
dochter van Anne-Marieke en
­Benjamin Honigh
Jelle 21/09/2015
zoon van Sara en
Djurre Koopmans
Melle 18/10/2015
zoon van Jeltje Hettinga en
Ruben Pereboom
Fiene 05/10/2015
dochter van Mieke en
Dennis Nijssen-Mommers
Thijs
27/10/ 2015
zoon van Anne en
Bas van Dijk
GESLAAGD
Master Physician
­Assistant klinisch
­verloskundige
Fenneke Borsje
Ilona Herrewijnen
Irene Zuijdgeest
Iris Paap
Ellen van Duikeren
Jasmijn Vlasblom
Loes Lievens
Karin Veuger
Thyra van Mill
Lieke van Asperdt
Kim van Rooden
TWINPROJECT
TvV 4/2015 • KNOV
Sabah Ifrad, Amina Akdim, Liesbeth Heerdink en Tineke De Backer
MINDER
MOEDERSTERFTE DOOR
GOEDE VOORLICHTING?
Liesbeth Heerdink met haar twin Sabah
Ifrad uit Marrakech en Tineke De Backer
met haar twin Amina Akdim uit Settat
werken samen aan een project. In het project
willen ze nagaan wat de invloed is van een
voorlichtingsfolder met tekeningen. De folder
geeft uitleg aan analfabete vrouwen over een
aantal levensbedreigende complicaties in de
prenatale, natale en postnatale fase. Bereid
de folder vrouwen beter voor op en maakt het
hen meer bewust van de waarde van bepaalde
signalen? Het doel van de folder is dat zij zich
eerder presenteren in het ziekenhuis met
levensbedreigende complicaties waardoor de
maternale overlevingskans wordt vergroot. Er is
een 0-meting gedaan.
H
et project omvat het gebied rondom
het Geboortecentrum in Beni Khloug
(pilotgebied) waar 467 bevallingen
plaatsvonden in 2014. Het geboortecentrum ligt 45 kilometer van Settat, een stad
tussen Casablanca en Marrakech, dit zijn 45 autominuten. In Settat is een groot overheidshospitaal (8958 bevallingen in 2014) waar wel sectio’s
worden verricht, maar waar geen high-care
wordt begeleid en geen couveuse-afdeling aanwezig is. Daarvoor moet worden uitgeweken
naar Casablanca.
In het gebied rond Settat wonen veel Berbers,
waarvan ongeveer 80% analfabeet zijn 1. Veel
zwangere vrouwen in dit gebied ontvangen geen
of weinig prenatale zorg en bevallen thuis met
een traditionele vroedvrouw of een familielid.
De moederlijke sterfte in Marokko wordt met
name veroorzaakt door eclampsie, bloedverlies,
complicaties bij afwijkende liggingen en infecties.
Met de folder willen we aan de hand van tekeningen de symptomen van de complicaties duidelijk maken.
De folder wordt straks meegegeven bij de eerste
zwangerschapscontrole of bij de vaccinatie van
de baby, dan met het oog op een volgende zwangerschap. Als vrouwen op zwangerschapscontrole komen, is dat vooral in het eerste trimester.
77,1% komt op prenatale controle in het eerste
trimester, 30,5% komt voor de vierde prenatale
controle in het derde trimester 1.
De vaccinatiegraad van baby’s in Marokko is
99% 1. Moeders komen dus vaak in dispensaria
of gezondheidscentra. Via de dispensaria en gezondheidsposten kunnen veel moeders worden
bereikt.
Inmiddels zijn aan de hand van concept-tekeningen enquêtes gehouden over de begrijpelijkheid
van de tekeningen. Dit commentaar is verwerkt
en de folder is nu door een Marokkaanse vormgever definitief gemaakt. De folder zal vanaf januari 2016 worden meegegeven aan de zwangeren in het pilotgebied.
In oktober 2014 zijn Amina en Sabah een week
in Nederland geweest. Met z’n vieren hebben we
een VSV-bijeenkomst en een vergadering van het
regionale borstvoedingoverleg bijgewoond. Samen zijn we naar een borstvoedingcafé geweest
waar Tineke tevens consulten deed. Zij is naast
verloskundige ook lactatiekundige IBCLC. Apart
van elkaar hebben Amina met Tineke en Sabah
met Liesbeth in de eigen praktijk spreekuren,
partusdiensten en kraamvisites meegedaan. Beide hebben een mooie, ongecompliceerde handsoff thuisbevalling op de baarkruk meegemaakt.
Het was voor hen een leerzame week. Inmiddels
is Liesbeth afgelopen maart op tegenbezoek geweest in Marrakech en heeft ze een week met
Sabah meegelopen tijdens haar werk in een privékliniek. Samen hebben zij ook een moederkindkliniek bezocht. Tineke zal volgend jaar een
week met Amina meelopen, inmiddels is ze verschillende keren in Marokko geweest. Ze heeft
een dag meegelopen met Amina in het overheidshospitaal waar Amina werkt en ze hebben
samen het gezondheidscentrum in Beni Khloug
bezocht.
De communicatie met onze twins verloopt niet
altijd even vlot. We komen er niet achter of dat
te wijten is aan drukte, cultuurverschillen, minder gemakkelijk mailen of de taalbarrière. Soms
is het frustrerend.
We blijven echter geloven in goede voorlichting,
in onze samenwerking, in de uitwisseling en het
creëren van een betere situatie voor moeder en
kind hier en in Marokko. >
45
Referentie
1. www.unicef.
org/french/.../
morocco_
statistics.htm
KNOV
SAMENWERKEN
EN DE MEDEDINGINGSWET
Samenwerken in de zorg is toegestaan, zolang het voldoet aan de
wet en regelgeving op het gebied van concurrentie en marktwerking.
De Autoriteit Consument & Markt (ACM) ziet erop toe dat
organisaties concurreren en beschermt consumentenbelangen.
Peter Buisman en Bahareh Goodarzi
D
e Mededingingswet (Mw) 1, 2 beschrijft in artikel 6 een verbod
op kartels. Ondernemingen spreken soms met elkaar af om
niet meer met elkaar te concurreren. Ze verhogen samen de
prijzen of spreken af om niet in het zelfde gebied te werken. Dit soort
prijs- en marktverdelingsafspraken worden kartels genoemd en is
volgens de Mw niet toegestaan 2, 3. Verder geeft de Mw aan dat fuseren is toegestaan, maar dat een fusie niet mag leiden tot het versterken of vestigen van een economische machtspositie (artikel 24 en 27)
2
. De ACM ziet toe op de naleving van de Mw en kan ingrijpen als dat
nodig is. In de meeste gevallen wordt het mededingingsprobleem
­opgelost met een gesprek en bijstelling van het gedrag van de betreffende partij. In het uiterste geval kan ACM een boete opleggen 4.
Wat mag wel en wat mag niet?
De Mw biedt ruimte voor veel vormen van samenwerking en onderlinge afstemming. Denk hierbij aan het gezamenlijk organiseren van
de zorg rondom de cliënte, scholing, onderzoek, kwaliteitsverbetering en het opstellen van zorginhoudelijke richtlijnen en protocollen.
ACM vindt het belangrijk dat dit soort wenselijke vormen van
­samenwerking zonder terughoudendheid plaatsvinden en ACM
­onderkent ook het nut en de noodzaak van samenwerking tussen
verloskundigen.
In de zorg kan samenwerking waarbij sprake is van kartelvorming
of machtsmisbruik leiden tot beperking van concurrentie tussen verloskundigen en beperkingen van keuzemogelijkheden van de cliënte.
Een voorbeeld hiervan is de afspraak cliënten of gebieden te verdelen om de omzet veilig te stellen.
Enkele andere voorbeelden van afspraken in de verloskunde die niet
door de beugel van de Mw 2 kunnen, zijn:
• samen bepalen welke (nieuwe) verloskundige zich mag vestigen in
de regio;
• afspreken dat (nieuwe) verloskundigen zich niet mogen aansluiten
bij een bepaalde Kring;
• extra – niet zorg gerelateerde – eisen stellen aan het lidmaatschap
van een Kring, waardoor nieuwe leden kunnen worden
­uitgesloten;
• afspreken om elkaars cliënten niet over te nemen;
• afspreken om geen cliënten in elkaars werkgebied te werven;
• afspreken om niet meer dan een bepaald aantal echo’s of
soortgelijke behandelingen als extra service aan te bieden;
• afspreken dat verloskundigen zich niet mogen onderscheiden van
de andere verloskundigen in de buurt.
Ter illustratie staan drie casus uit de verloskundige praktijk. Bij
­iedere casus wordt u uitgedaagd na te denken over de afspraken:
zijn deze toegestaan volgens de Mw of in strijd zijn met de Mw?
Daarna volgt het antwoord op de vraag.
46
CASUS I
In stad A zijn 13 verloskundigenpraktijken actief. Deze verlos­
kundigenpraktijken hebben de
­cliënten uit de stad onderling verdeeld. Zij hebben daarvoor een
verdeelsleutel afgesproken. Als
een nieuwe cliënte zich meldt bij
de ‘verkeerde’ praktijk, verwijst
de praktijk haar door naar de
­concurrent.
Vraag
Is deze afspraak over een
­verdeelsleutel toegestaan
volgens de Mw?
Antwoord
Nee.
De afspraak tussen deze 13 verloskundigenpraktijken is een marktverdelingsafspraak. Het wordt gezien
als kartelvorming en is verboden. De
afspraak leidt ertoe dat de keuze­
vrijheid van de cliënte beperkt wordt
en dat de verloskundigenpraktijken
geen inspanning meer hoeven te
­leveren voor een cliëntentoestroom.
De verloskundigen worden mogelijk
niet meer geprikkeld om zich bijvoorbeeld op kwaliteit te onderscheiden of de dienstverlening zo klantvriendelijk mogelijk in te richten.
Een uitzondering op het kartelverbod is de bagatelbepaling in artikel 7
Mw. Indien er afspraken worden
­gemaakt door maximaal acht ondernemingen en de gezamenlijke omzet
van deze ondernemingen niet hoger
is dan 1,1 miljoen euro, is het kartelverbod niet van toepassing. Echter,
de kans dat de omzetgrens van 1,1
miljoen euro niet wordt overschreden is gering, waardoor een derge­
lijke afspraak in praktijk al snel
­verboden zal zijn.
TvV 6/2015 • KNOV
CASUS III
Verloskundigenpraktijk X werkt
CASUS II
In stad X wil een nieuw verloskundigenpraktijk zich vestigen, verloskundigenpraktijk A. De verloskundigen van praktijk A zijn lid van de
KNOV en zijn daarom automatisch
ingedeeld in de kring van stad X.
De zittende kringleden willen liever niet dat verloskundigenpraktijk A zich in stad X vestigt. Er is
steeds m
­ inder werk voor de zittende verloskundigenpraktijken, voor
sommige leden dreigt zelfs een
­faillissement. Om het vestigen van
verloskundigenpraktijk A in stad X
te ontmoedigen spreken de zittende kringleden af verloskundigenpraktijk A niet toe te l­ aten tot de
kringvergaderingen.
Vraag
Is deze afspraak om praktijk A
niet toe te laten tot de kringvergaderingen toegestaan op basis van
de Mw?
Antwoord
Nee.
Het gaat in deze casus om uitsluiting.
Afspraken maken om nieuwe toetreders te weigeren is verboden en valt
onder het kartelverbod van artikel 6
Mw. Zittende kringleden hebben
geen bevoegdheid om n
­ ieuwe verloskundigen te weren op grond van
deze (economische) overwegingen.
Wanneer een dergelijke afspraak wel
toegestaan zou zijn, zouden
verloskundigenprak­tijken zich geen
zorgen hoeven te maken over potentiele nieuwe praktijken, waardoor de
prikkel verdwijnt om zich te onderscheiden van elkaar en betere zorg
aan cliënten te leveren.
intensief samen met kraamzorgcentrum Y. Voorbeelden van die samenwerking zijn een gezamenlijk
huisbezoek bij 36 weken amenorroe en gezamenlijke continue begeleiding tijdens de bevalling. Verloskundigenpraktijk X adviseert hun
cliënten zich bij k
­ raamcentrum Y
aan te melden voor kraamzorg.
Vraag
Is deze samenwerkingsafspraak
­toegestaan op basis van de Mw?
Antwoord
Het antwoord op deze vraag is lastig,
omdat het afhangt van de rest van de
situatie. Factoren die hierbij een rol
spelen zijn onder anderen het aantal
andere kraamzorgcentra in de buurt
en het marktaandeel van de verloskundigenpraktijk.
De voorkeur van verloskundigenpraktijk X voor kraamzorgcentrum Y
is niet verkeerd, maar een dergelijke
afspraak mag niet het gevolg hebben
dat andere kraamzorgcentra geen
­cliënten meer krijgen. Hoe groter de
verloskundigenpraktijk (30% marktaandeel of meer), hoe groter de kans
dat een soortgelijke afspraak mededingingsproblemen met zich meebrengt en daarmee in strijd is met de
Mw. Mededingingsproblemen zijn
dan met name een beperking van de
keuzevrijheid van cliënten. Ook de
prikkel bij kraamzorgcentrum Y tot
het verbeteren van onder andere
de kwaliteit verdwijnt, omdat de
­cliëntentoestroom is gegarandeerd.
Conclusie
Samenwerken om de zorg te verbeteren is nodig en toegestaan. Deze samenwerking mag echter niet leiden
tot beperking van keuzemogelijkheden van de cliënten of het u
­ itsluiten
respectievelijk beperken van concurrentie tussen verloskundigen. De Mededingingswet stelt daarom een aantal grenzen aan de samenwerking.
47
Referenties
1. Autoriteit Consument en Markt.
Organisatie. Aangehaald op 21-042015. Bereikbaar via https://
www.acm.nl/nl/organisatie/.
2. Mededingingswet. 1997.
Aangehaald op 21-04-2015.
Bereikbaar via http://wetten.
overheid.nl/BWBR0008691/
geldigheidsdatum_21-042015#Opschrift.
3. Autoriteit Consument en Markt.
Kartels; Kartels. Aangehaald op
21-04-2015. Bereikbaar via https://
www.acm.nl/nl/onderwerpen/­
concurrentie-en-marktwerking/
kartels/wat-is-een-kartel/.
4. Autoriteit Consument en Markt.
2014. Regelgeving; Beleidsregels
voor boetes en clementie. 01-082014. Aangehaald op 21-04-2015.
Bereikbaar via https://www.acm.
nl/nl/publicaties/publicatie/13186/
Beleidsregels-voor-boetes-enclementie/.
VRAGEN EN INFORMATIE
Heeft u na het lezen van dit artikel nog vragen of behoefte aan
meer informatie over welke afspraken wel en niet mogen? Kijk
dan op de website van ACM www.
acm.nl of neem daarvoor contact
op met [email protected]
Peter Buisman is jurist en hoofd
team belangenbehartiging KNOV
Bahareh Goodarzi is verloskundige
en was beleidsmedewerker team
belangenbehartiging KNOV. Deze
tekst is tot stand gekomen in
samenwerking met de ACM.
KNOV
COLUMN Linda Rentes
BESTUURSNIEUWS
Organisatiemodellen
integrale geboortezorg
Kleurrijke
mensen
O
nlangs heeft het CPZ een handreiking uitgebracht over Organisatiemodellen Integrale Geboortezorg. De handreiking is bedoeld als hulpmiddel voor regio’s bij de inrichting van integrale
geboortezorgorganisaties. Deze handreiking is nadrukkelijk geen
blauwdruk, maar biedt diverse varianten waarop de zorg in de regio op maat kan worden ingericht.
De KNOV heeft een set modellen ontwikkeld die te plaatsen zijn
onder de varianten van het CPZ. Alle denkbare modellen met
voor- en nadelen zijn toegelicht in de factsheet organisatiemodellen regiotour op www.knov.nl. Belangrijk bij de totstandkoming
van een integrale zorgorganisatie is dat er draagvlak en vertrouwen is voor de uiteindelijk keus van een organisatiemodel en dat
deze aansluit bij uw (regionale) visie en kernvoorwaarden.
Het is eind november 2015. Europa wordt overspoeld door
vluchtelingen uit landen waar oorlog en armoede heersen.
Kleurrijke mensen, mannen, (zwangere) vrouwen en kinderen
komen naar ons land. Aanslagen in Parijs zetten ons leven
deels ook op zijn kop. Er komen ongewenst veel onzekerheden
op ons af. Rasoptimist die ik ben, zoek ik naar inspiratie en
vindt deze onder andere in de volgende uitspraak: “Levenskunst is niet het uit de weg ruimen van problemen maar met
ze proberen te leven” 1.
Tijdens de EMA-conferentie in september 2015 in Boekarest
hebben we als Europese vroedvrouwen onderling gepraat over
onze bijdrage aan het vluchtelingenprobleem. Dat heeft geresulteerd in de publicatie van een statement waarin de EMA-leden regeringen oproepen voorrang te geven aan de zorg voor
zwangere vrouwen en kinderen. U kunt dit lezen op de website van de EMA 2.
In onze eigen KNOV-vereniging leren we ook te leven met de
problemen die we in de geboortezorg tegenkomen. Inspiratie
halen we bij kleurrijke collega’s. Tijdens het ledencongres 2015
in de Apenheul hebben zij inspiratie gegeven aan ons ‘fysiologisch hart’.
Op YouTube kunt u onder andere Saraswhati Vedam horen met
haar voordracht: Fear, fiction or fact? 3.
Een kleurrijke gepassioneerde vroedvrouw met een onderbouwde visie over de wijze waarop verloskundigen het verschil kunnen maken als zij normaliteit blijven promoten. In dit
nummer van TvV vindt u een artikel over het ledencongres.
De laatste column van dit jaar wil ik nog één kleurrijk mens
noemen die binnen onze vereniging veel betekent. Hij heeft
met zijn pen, zijn kennis en de voelsprieten die hij had uitstaan
in het veld de afgelopen 12 jaar het Tijdschrift van Verloskundigen op een hoger plan getild. Het afgelopen jaar heeft hij de
ambitie om van TvV een cross mediaal tijdschrift te maken opgepakt en hij presenteerde dit op de ALV. Ik heb het natuurlijk
over Wil van Veen, onze hoofdredacteur, Bourgondiër met een
fysiologisch verloskunde hart; hij kan scherp uit de hoek komen, is kritisch en weet mensen te inspireren. We namen afscheid van hem tijdens de ALV en hebben veel bewondering
voor wat hij heeft neergezet voor de KNOV in ‘ZIJN’ TvV.
Voor Wil in het bijzonder en ook voor u allen alvast een kleurrijk en gezond 2016 gewenst!
Krachtige verhalen
over zwanger zijn en bevallen
JESSICA
Campagne
Eigen
krachtige
verhalen
D
e KNOV lanceert de campagne ‘Eigen krachtige verhalen’. Een campagne om de
zwangere vrouw (en haar partner) zelfbewuster te maken
van haar zwangerschap en geboorteproces en haar in haar
kracht zet. Krachtige verhalen
zijn de motor van de campagne. Aan de hand van ervaringsverhalen en informatie over de
natuurlijke benadering van
zwangerschap en geboorte
willen we vrouwen (en hun
partner) versterken.
De aanleiding voor deze campagne is het toenemend aantal
verwijzingen en de toenemende vraag naar pijnstilling in de
geboortezorg. Onder invloed
van media en ervaringen van
1. Baruch MB. (Amerikaans staatsman en filosoof)
2. http://www.europeanmidwives.com/news/articles/pregnant-womenand-children-first-35
3. https://www.youtube.com/watch?v=6HCQKjk4Ivg
48
“De weeën duurden
eindeloos, maar na 5
minuten persen pakte ik
zelf Aaron aan. Magisch!”
MANON
“Miljoenen
vrouwen
gingen mij
voor. Dan kan
ik het toch ook?
ESTHER
“Heb ik mij hier al
die maanden druk
ADHEMAR
“Ik had niet gedacht dat
een bevalling zo vlot en
om gemaakt?”
goed zou gaan.”
Vertrouw op jezelf en maak je
eigen keuzes
deverloskundige.nl/krachtigeverhalen
anderen lijken vrouwen angstiger voor de bevalling en zwangerschap en minder te geloven in een
natuurlijke zwangerschap en
bevalling. Angst moet plaatsmaken voor vertrouwen in de
fysiologie van zwangerschap,
geboorte en kraamtijd.
Doe mee aan de campagne en
gebruik de campagnesite deverloskundige.nl/krachtigeverhalen, Facebook, hang de poster op en gebruik de speciale
campagne flyer.
TvV 6/2015 • KNOV
LEDENCONGRES 2015
“Wees niet zelfgenoegzaam”
“We do silly things by not listening to
evidence.”
Artificieel breken van de vliezen bijvoorbeeld. Een recente Cochrane review van Smyth ea laat zien dat dit geen
significant effect heeft op de lengte van
de ontsluitingsperiode, geen effect op
het aantal sectio’s, op maternale tevredenheid of apgarscore. Zelfs niet als er
sprake is van niet-vorderende ontsluiting. Nederlandse verloskundigen: steek
die maar in je zak!
Drie uur persen
V
oor veel buitenlandse collega’s is
Nederland gidsland als het gaat
om fysiologische verloskunde.
Maar er is geen reden om zelfvoldaan
achterover te leunen. De internationale
bewondering taant met de stijgende interventiegraad en het dalend aantal
thuisbevallingen. Het KNOV-ledencongres had deze keer dan ook – terecht –
fysiologie als thema. Om een spiegel
voor te houden: wat is onze eigen rol in
de medicalisering? En om een principiele keuze te maken: mee met de rest
van de wereld of terug naar onze wortels en ‘promoting normality’?
De Ierse verloskundige en onderzoeker
Cecily Begley is kritisch in haar toespraak en niet bang om verloskundigen
in de zaal te confronteren. Bijvoorbeeld
met onze episiotomiecijfers. In Nederland krijgt gemiddeld 30,3% van de
vrouwen die vaginaal bevallen een epi.
Vergelijk dit met Denemarken (4,9%) en
Zweden (6,6%). Samen met het Verenigd
Koninkrijk zijn we het enige Europese
land waarin het gemiddelde niet is gedaald de afgelopen jaren. De percentages dalen verder overal sinds uit onderzoek is gebleken dat een episiotomie
ernstige perineum traumata niet voorkomt. Ook is er geen betere genezing
van het perineum, minder pijnlijke ge-
Niet geweest?
Op www.knov.nl staan video links naar
de verschillende presentaties, zodat u
de lezingen kunt beluisteren ook al
was u er niet bij.
meenschap of urine-incontinentie. Het
verkort de uitdrijving met maximaal
vijf minuten. Begley is duidelijk: “In the
absence of a valid reason to do one, episiotomy is an unjustifiable assault on
women.” Vaak gedaan zonder toestemming of informed consent. “Please be
brave and have patience, this perineum
will stretch.”
Silly things
“Kennis uit wetenschappelijk onderzoek
is cruciaal bij het bevorderen van fysiologische zwangerschap en geboorte,”
zegt Begley. Er is zoveel onderzoek en
bewijs voor normaliteit en dat kan
vrouwen macht geven. Maar het wordt
in de praktijk onvoldoende gebruikt. En
veel interventies worden in praktijk gebracht zonder dat ze eerst getest zijn.
If we hope to create
a non violent world
where respect and kindness
replace fear and hatred,
we must begin
with how we treat each other
at the beginning of life.
For that is where
our deepest patterns are set.
From these roots
grow fear and alienation
or love and trust.
SUZANNE ARMS
49
Het kán anders. Zoals in het document
‘Safe prevention of primairy ceasarean
delivery’ van de Amerikaanse vereniging van gynaecologen. Daarin wordt
op basis van onderzoek de normale baring beschreven: de latente fase kan bij
primi’s meer dan 20 uur duren, bij multen meer dan 14 uur. Geconcludeerd
wordt dat er vóór zes centimeter ontsluiting niet uitgegaan mag worden van
een gemiddelde ontsluitingsprogressie
van een centimeter per uur. Tijdens de
uitdrijving is drie uur persen voor een
primi en twee uur voor een mult normaal. Wie had dat gedacht in het bolwerk van medicalisering?
Te dik, te oud?
We hebben onze mond vol van het veranderende risicoprofiel van vrouwen in
onze samenleving, maar kijken onvoldoende naar onze invloed als zorgverlener. Dit is de overtuiging van Saraswhati Vedam, verloskundige en onderzoeker
uit Canada. Vrouwen zijn te dik, te oud,
te lui, ‘hooked up to technology’, zeggen
we. Maar Vedam haalt onderzoek aan
waaruit blijkt dat de borstvoedingsduur
van vrouwen samenhangt met de borstvoedingsduur van hun verloskundige.
Dat gynaecologen die zelf een keizersnee ondergingen meer patiënten hebben die voor een sectio kiezen. Opleiding, persoonlijke ervaring en
groepsdruk onder zorgverleners zijn de
belangrijkste beïnvloedende factoren
voor de manier waarop men een baring
beschouwt. Als een baring omgeven is
door veel technologie, dan gaat iedereen dat vanzelf als normaal beschouwen en als risicovol als het er niet is,
zoals bij een thuisbevalling. Het beïnvloedt vrouwen, zorgverleners, media
en op die manier ook kinderen in hun
>
KNOV
AGENDA
>
MIO-bijeenkomst
beeld van een normale baring, zoals
mooi te zien is op een tekening van een
basisschoolleerling die gevraagd was
een bevalling te tekenen. Veel apparaten, een passieve zwangere en een hulpeloze vader. Maar wij als verloskundigen zijn nog steeds experts in de
fysiologie, we kunnen studenten opleiden, ons verbinden met vrouwen en het
tij keren, stelt Vedam.
Sta voor fysiologie
Deze boodschap klinkt als een mantra.
Bijna iedere spreker heeft het er in eigen woorden over. “Doe onderzoek
over de normale zwangerschap en bevalling. Verspreid je resultaten onder
(aanstaande) collega’s, zwangere vrouwen, het publiek. Vorm één blok met
vrouwen.” Of zoals Mieke Beentjes, vice-voorzitter van de KNOV, zegt: “We
kunnen gynaecologen de schuld geven
van de toenemende inleidingen, maar
wat is onze eigen rol? Pak uw kans bij
het ontwikkelen van regionale protocollen en sta voor de fysiologie.”
Uit het promotieonderzoek van Pien Offerhaus blijkt dat verloskundigen die
geen vertrouwen hebben in het normale verloop van de baring een hoger verwijspercentage hebben. Dat geldt ook
voor verloskundigen die de ‘preventive
support of labour’-strategie hanteren.
Cecily Begley zegt daarover: “Het lijkt
erop dat jullie twee typen vroedvrouwen ontwikkelen in Nederland. Beschermers van de normale geboorte,
waar de wereld tegenop kijkt. En de
meer interveniërende verloskundige.
Jullie staan op een splitsing: ‘Go with
your traditional roots or go with the rest
of the world’.” Welke keus maken we?
Kristel Zeeman is verloskundige
en lid van de redactie
OP TIJD OF
OVER TIJD?
Zwangerschapsbegeleiding
tussen 40 en 42 weken’ gaat u
met collega’s na wanneer er
sprake is van serotiniteit; bij
42 weken of eerder?
Maandag 7 maart 2016
Roermond
Woensdag 9 maart 2016
Zoetermeer
Maandag 14 maart 2016
Breda
Woensdag 16 maart 2016
Zaandam
Maandag 21 maart 2016
Assen
Woensdag 23 maart 2016
Apeldoorn
ADVERTENTIE
ALTIJD ALLE ZWANGERSCHAPSDOSSIERS IN DE HAND
beheer onderweg je agenda en voer bij het kraambed gegevens in met je telefoon
KIJK OP WWW.ORFEUS.NL
Wij wensen
u veel geluk
toe in het
nieuwe jaar!
Geluk heeft iedereen nodig. Zo ook stellen die te kampen hebben met vruchtbaarheidsproblemen.
Om hen te helpen vragen wij u uw zwangere cliënten over Moeders voor Moeders te vertellen. Hoe
meer vrouwen met ons meedoen, hoe groter de kans dat de kinderwens van deze wensouders
toch uitkomt. Iedere nieuwe deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk. Mogen we ook
in 2016 op uw hulp rekenen?

Vergelijkbare documenten