optimaliseren polyfarmacie STRIP jan 2013

Commentaren

Transcriptie

optimaliseren polyfarmacie STRIP jan 2013
STRIP
Optimaliseren van farmacotherapie
Even STRIPPEN
Dr. Paul Jansen,
klinisch geriater klinisch farmacoloog
Afdeling Geriatrie en EPHOR
UMC Utrecht
Medicatie review: STRIP
• Selectie patiënten voor medicatiebeoordeling:
–
–
–
–
–
–
–
65 jaar of ouder
EN polyfarmacie (5 of meer geneesmiddelen)
EN met minimaal 1 risicofactor:
verminderde nierfunctie (eGFR<50 ml/min/1,73 m2)
verminderde cognitie
verhoogd valrisico
signalen van verminderde therapietrouw
Gemiddeld
geneesmiddelengebruik
• afdeling Geriatrie:
gemiddeld 10,2 medicamenten
(spreiding 2-24)
Aantal OTC’s: 2,0 (0-6)
• Hoe is de nierfunctie, de cognitie,
de mobiliteit en de therapietrouw?
de problemen
Casus: een 84 jarige vrouw die 16
verschillende medicijnen gebruikt
Zij woont zelfstandig, heeft hulp in de
huishouding en wordt geholpen bij het
douchen. Ze loopt met een rollator. Ze
komt nog maar weinig buiten.
De medicatie
•
•
•
•
•
•
•
•
triamtereen 50 mg 1dd
furosemide 40 mg 1 dd
Ascal 38 mg 1 dd
Tildiem XR 200 mg 1dd
Isordil s.l. zonodig
Atrovent aerosol 4 dd
Lomudal forte
Zocor 10 mg 1 dd
•
•
•
•
•
•
•
gliclazide 80 mg 1 dd
ranitidine 150 mg 1 dd
nitrazepam 5 mg an 1
oxazepam zonodig 1
lactulose
estriol vaginale ovule
paracetamol 500mg
3-4dd1
• mebutan 1gr 1dd
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma, COPD
Aortaklepsclerose/insuf
Hypertensie
Diabetes mellitus type2
Angina pectoris
Oesofageale reflux
Incontinentie
Artrose
• Osteoporose
• Fam.
Hypercholesterolemie
• Totale knieprothese links
• Status na CVA (2000)
• Status na depressie
• Slaapstoornissen
Casus: een 84 jarige vrouw die 16
verschillende medicijnen gebruikt
Wat doet u als eerste om de
voorgeschreven medicatie te optimaliseren
Zet bij elk probleem
de juiste medicatie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma, COPD
Hypertensie
Diabetes mellitus type 2
Angina pectoris
Oesofageale reflux
incontinentie
Artrose
Osteoporose
Hypercholesterolemie
Status na CVA (2000)
Slaapstoornissen
• triamtereen, furosemide
• Ascal, Tildiem,
•
•
•
•
•
•
Isordil, Atrovent
Lomudal, Zocor
Gliclazide, ranitidine
nitrazepam, oxazepam
lactulose, estriol
paracetamol, nabumeton
Stap 1 en 2 van de STRIP
•
•
•
•
•
Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? GMA
Welke bijwerkingen zijn aanwezig? GMA
Wat moet er bij? START
Wat is overbodig? STOP
Welke klinisch relevante interacties zijn te
verwachten?
• Moet de dosis of doseerfrequentie anders?
ordening
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma, COPD
Hypertensie
Diabetes mellitus type 2
Angina pectoris
Oesofageale reflux
incontinentie
Artrose
Osteoporose
Hypercholesterolemie
Status na CVA (2000)
Slaapstoornissen
?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atrovent, Lomudal
furosemide, triamtereen
gliclazide
Tildiem, Isordil
ranitidine
estriol
nabumeton, paracetamol
?
Zocor
• Ascal
• nitrazepam, oxazepam
• lactulose
Zes vragen bij polyfarmacie
1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? GMA
Gestructureerde medicatie anamnese
bij 100 patië
patiënten
De Gestructureerde Medicatie Anamnese
• Gebruik de medicatielijst van de apotheek en
bespreek deze met de patiënt (en mantelzorger)
• 2 vragen: medicijnen die wel op de lijst staan
• 6 vragen: medicijnen die niet op de lijst staan,
maar wel worden gebruikt
• 8 vragen over de toepassing van de medicatie
• Zie patientenzorgpagina op www.ephor.nl
•
•
•
•
•
•
Bij 92% een discrepantie
Gemiddeld 3,7 ± 3,3 discrepanties
59% van de discrepanties: weglating
31% verkeerde dosis of dosisfrequentie
8% van de discrepanties: toevoeging
2% substitutiefout
Drenth et al. JAGS; 2011; 59(10):1976-1977.
wat neemt ze niet
Voorbeelden van klinisch relevantie
• acenocoumarol bij atriumfibrilleren: weglating AIOS & APO
• bumetanide bij hartfalen: weglating AIOS
• citalopram depressie gestopt vanwege misselijkheid: additie
AIOS & APO
• flucloxacilline bij heupinfectie: weglating AIOS & APO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma, COPD
Hypertensie
Diabetes mellitus type 2
Angina pectoris
Oesofageale reflux
incontinentie
Artrose
Osteoporose
Hypercholesterolemie
Status na CVA (2000)
Slaapstoornissen
?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atrovent, Lomudal
furosemide, triamtereen
gliclazide
Tildiem, Isordil
ranitidine
estriol
nabumeton, paracetamol
?
Zocor
• Ascal
• nitrazepam, oxazepam
• lactulose
Zes vragen bij polyfarmacie
1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? GMA
2. Welke bijwerkingen zijn aanwezig? GMA
Hoe bepaal je de causaliteit?
Casus: welke bijwerkingen heeft ze?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma, COPD
Hypertensie
Diabetes mellitus type 2
Angina pectoris
Oesofageale reflux
Artrose
Osteoporose
Hypercholesterolemie
Status na CVA (2000)
Slaapstoornissen
?
•
•
•
•
•
•
•
Atrovent, Lomudal
triamtereen
gliclazide
Tildiem
ranitidine
nabumeton, paracetamol
?
• Ascal
• nitrazepam, oxazepam
• lactulose (flatulentie)
Causaliteit volgens Naranjo
Clin Pharmacol Ther 1981;30:2391981;30:239-245
• Bijwerking bekend (Lareb.nl)
• Tijdsrelatie en rechallenge (na middel en
placebo)
• Alternatieve verklaring
• Serumconcentratie te hoog
• Ernstiger na dosisverhoging, minder ernstig na
dosisverlaging
• Objectief bewijs
• Indeling: doubtful, possible, probable, definite
Farmacotherapeutische analyse
1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen?
2. Welke bijwerkingen heeft ze?
3. Wat moet er bij? START
Casus: een 84 jarige vrouw
met 10 + 4 middelen
Casus: wat moet er bij?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma, COPD
Hypertensie
Diabetes mellitus type 2
Angina pectoris
Oesofageale reflux
Artrose
Osteoporose
Hypercholesterolemie
Status na CVA (2000)
Slaapstoornissen
•
•
•
•
•
•
•
Atrovent, Lomudal
triamtereen
gliclazide
Tildiem
ranitidine
nabumeton, paracetamol
?
• Ascal
• nitrazepam, oxazepam
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atrovent, Lomudal
Triamtereen, ACE-remmer
gliclazide
Tildiem
•
Protonpompremmer ipv ranitidine
• nabumeton, paracetamol
• Calcium, vitamine D
• Ascal
• nitrazepam, oxazepam
Casus: een 84 jarige vrouw
met 14 middelen
Farmacotherapeutische analyse
1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen?
2. Welke bijwerkingen zijn er?
3. Wat moet er bij? START
4. Wat is overbodig? STOP
Astma, COPD
Hypertensie
Diabetes mellitus type 2
Angina pectoris
Oesofageale reflux
Artrose
Osteoporose
Hypercholesterolemie
Status na CVA (2000)
Slaapstoornissen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma, COPD
Hypertensie
Diabetes mellitus type 2
Angina pectoris
Oesofageale reflux
Artrose
Osteoporose
Hypercholesterolemie
Status na CVA (2000)
Slaapstoornissen
•
•
•
•
Atrovent, Lomudal
triamtereen, ACE-remmer
gliclazide
Tildiem
• protonpompremmer
• Mebutan, paracetamol
• calcium en vitamine D
• Ascal
• nitrazepam, oxazepam
Casus: een 84 jarige vrouw
met 14 middelen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma, COPD
Hypertensie
Diabetes mellitus type 2
Angina pectoris
Oesofageale reflux
Artrose
Osteoporose
Hypercholesterolemie
Status na CVA (2000)
Slaapstoornissen
•
•
•
•
•
•
•
Atrovent, Lomudal
triamtereen, ACE-remmer
gliclazide
Tildiem
protonpompremmer
Mebutan, paracetamol
calcium en vitamine D
• Ascal
• nitrazepam, oxazepam
Een vrouw met 10 middelen:
wil toch een slaapmiddel
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma, COPD
Hypertensie
Diabetes mellitus type 2
Angina pectoris
Oesofageale reflux
Artrose
Osteoporose
Hypercholesterolemie
Status na CVA (2000)
Slaapstoornissen
Wat wordt daadwerkelijk ingenomen?
Welke bijwerkingen zijn aanwezig?
Wat moet er bij? START
Wat is overbodig? STOP
Welke klinisch relevante interacties zijn te
verwachten?
Atrovent
ACE-remmer
gliclazide
Tildiem
protonpompremmer
paracetamol
calcium en vitamine D
• Ascal
• temazepam
Interacties om te onthouden
Farmacotherapeutische analyse
1.
2.
3.
4.
5.
•
•
•
•
•
•
•
Mac-gans
D-land
Macroliden
Digoxine
Anti-epileptica
Lithium
Calciumantagonisten
Grapefruitsap
Ace-remmers
Nsaid’s
Diuretica
ANtimycotica (-azolen)
SSRI’s
Casus: een 84 jarige vrouw
met 10 middelen: interacties
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma, COPD
Hypertensie
Diabetes mellitus type 2
Angina pectoris
Oesofageale reflux
Artrose
Osteoporose
Hypercholesterolemie
Status na CVA (2000)
Slaapstoornissen
•
•
•
•
•
•
•
Atrovent
ACE-remmer
gliclazide
Tildiem
protonpompremmer
paracetamol
calcium en vitamine D
• Ascal
• temazepam
Casus: een 84 jarige vrouw
met 10 middelen: dosis en generiek
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma, COPD
Hypertensie
Diabetes mellitus type 2
Angina pectoris
Oesofageale reflux
Artrose
Osteoporose
Hypercholesterolemie
Status na CVA (2000)
Slaapstoornissen
•
Atrovent 4dd tiotropium (Spiriva) 1dd
•
•
•
•
•
•
ACE-remmer 1dd
gliclazide 1dd
Tildiem XR diltiazem mga 1dd
protonpompremmer 1dd
paracetamol 3-4dd
calcium/vitamine D 1dd
• acetylsalicylzuur 1dd 100 mg
• temazepam 1dd 10 mg zo nodig
Farmacotherapeutische analyse
1.
2.
3.
4.
5.
Wat wordt daadwerkelijk ingenomen?
Welke bijwerkingen zijn aanwezig?
Wat moet er bij? START
Wat is overbodig? STOP
Welke klinisch relevante interacties zijn te
verwachten? D-LAND en MacGANS
6. Moet de dosis of doseerfrequentie anders? Is
er een generiek preparaat?
www.ephor.nl
Polyfarmacie is vaak:
• vraag de patient naar wat h/zij gebruikt (GMA)
• vraag naar bijwerkingen (www.lareb.nl)
• niet te weinig (START)
• niet te veel (STOP)
• let op interacties (D-land en Macgans)
• en pas de dosis/dosisfrequentie aan