Antrag - Techniker Krankenkasse

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Antrag - Techniker Krankenkasse
Behandlung von
Techniker Krankenkasse
Fachzentrum Ambulante Leistungen
20905 Hamburg
Name
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Vorname
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Straße, Nr.
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PLZ, Ort
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Vers.-Nr.
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Erstattung der Eigenanteile zur kieferorthopädischen Behandlung
Die gezahlten Eigenanteile sollen erstattet werden an:
,
die Mutter*
den Vater*
einen anderen Empfänger
*Bei geschiedenen oder getrennt lebenden Elternteilen ist die Unterschrift beider Eltern auf
diesem Antrag zwingend erforderlich.
Bitte überweisen Sie den Betrag auf folgendes Konto:
Bankname
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IBAN
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Nur bei Bankverbindung im Ausland
IBAN
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BIC
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Abweichender Kontoinhaber
Vorname
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Name
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Telefonisch erreichen Sie mich tagsüber unter der Tel.
W000191
(freiwillige Angabe)
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Datum, Unterschrift des Kindes (wenn über 15 Jahre)
Datum, Unterschrift 1. Elternteil / 2. Elternteil
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die
Rechtsgrundlage hierfür ist § 284 SGB V in Verbindung mit § 206 SGB V oder § 280 SGB IV.

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