Antrag auf Leistung für Bildung und Teilhabe | Mehrtägige

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Antrag auf Leistung für Bildung und Teilhabe | Mehrtägige
Stadtverwaltung Mainz
50-Amt für soziale Leistungen
Kaiserstraße 3-5
55116 Mainz
Jobcenter Mainz
Wilhelm-Theodor-Römheld-Str. 19
55130 Mainz
Antrag auf Leistung für Bildung und Teilhabe | Mehrtägige Klassenfahrten der Schule oder Kindertageseinrichtung
A. Antragsteller/in
Eingangsstempel
(bei Kindern und Jugendlichen gesetzliche/r Vertreter/in)
Name
Vorname
Straße/Hausnummer
PLZ/Ort
Ich/wir erhalte/n zur Zeit folgende Leistungen
SGB II (Grundsicherung für Arbeitssuchende, Sozialgeld)
SGB XII (Sozialhilfe, Grundsicherung im Alter und bei dauerhafter Erwerbsminderung)
WoGG (Wohngeld – Bitte Bescheid der Wohngeldstelle beifügen)
BKGG (Kinderzuschlag – Bitte Bescheid der Familienkasse beifügen)
AsylbLG (Asylbewerberleistungsgesetz)
Aktenzeichen bzw. Nummer der Bedarfsgemeinschaft
B. Kind, Jugendliche/er, Junge/er Erwachsene/er (Leistungsberechtigte/er)
Name
Vorname
Geburtsdatum
Der/die Leistungsberechtigte besucht:
eine allgemein- oder berufsbildende Schule und erhält keine Ausbildungsvergütung
Name und Anschrift
eine Kindertageseinrichtung
Name und Anschrift
C. Nachweis der Schule/der Kindertageseinrichtung
Über Art, Zeitpunkt, Kosten der Klassenfahrt, einer Bankverbindung und Fälligkeit der
Zahlung ist diesem Antrag beizufügen (Elternbrief o. ä.).
Bitte um Ausfüllung auszuhändigen.
C1. Erhalten Sie Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII), Asylbewerberleistungsgesetz, Wohngeld und/
oder Kinderzuschlag, ist die Anlage „Datenblatt Klassenfahrten“ dem/der Klassenlehrer/in mit der
C2. Erhalten Sie Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II (SGB II) vom Jobcenter ist die
Anlage „Datenblatt Klassenfahrten“ nicht auszufüllen.
D. Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben:
Die Hinweise zum Datenschutz (siehe Hinweisblatt) habe ich zur Kenntnis genommen.
Ort | Datum
Unterschrift Ort | Datum Antragsteller/in Formularnummer: 50_0003 | Stand: 03.2016
Unterschrift des/der gesetzlichen
Vertreters/in des/der Leistungsberechtigten
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