Kronenstraße 29 77652 Offenburg Antrag auf

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Kronenstraße 29 77652 Offenburg Antrag auf
Landratsamt Ortenaukreis
- Heimaufsicht & Gewerbe –
Kronenstraße 29
Antrag auf Erteilung der
77652 Offenburg
Erlaubnis nach § 2 des Gaststättengesetzes
vorläufigen Erlaubnis nach § 11 des
Gaststättengesetzes
zum Betrieb
zur Änderung/Erweiterung
einer Schankwirtschaft
und
einer Speisewirtschaft
und
eines Beherbergungsbetriebes
Zutreffendes bitte ausfüllen oder ankreuzen
Zur Beachtung: Wird die Erlaubnis gleichzeitig vom Ehegatten für denselben Betrieb beantragt, ist der Ehegatte ebenfalls als
Antragsteller aufzuführen.
1.
Angaben zur Person (bei juristischen Personen und nichtrechtsfähigen Vereinen Personalien der Vertreter)
natürlich
juristisch, Name:
Ort, Nr. der Eintragung:
1 Persönlichkeit
Antragsteller
2.Antragsteller
Geschäftsführer bzw. Vertreter
2 Namen
2.Geschäftsführer bzw. Vertreter
Name und Vorname, Geburtsname
Name und Vorname, Geburtsname
3 Geburtsdaten Geburtsdatum und Geburtsort
4 Familienstand
ledig
verheiratet
Geburtsdatum und Geburtsort
verwitwet
geschieden
ledig
verheiratet
verwitwet
getrennt lebend
Straße, Nr.:
getrennt lebend
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:
PLZ, Ort:
6 Staatsangehörigkeit
Telefon:
deutsch
andere:
Bei Ausländern Aufenthaltserlaubnis bis:
erteilt durch:
Telefon:
deutsch
andere:
Bei Ausländern Aufenthaltserlaubnis bis:
erteilt durch:
7 Persönliche
Verhältnisse
Anhängige Strafverfahren
ja, Art:
Anhängige Strafverfahren
ja, Art:
5
Wohnung
nein
geschieden
nein
Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen
nein
bei gewerblicher Tätigkeit
ja, Art:
Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen
nein
bei gewerblicher Tätigkeit
ja, Art:
Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren
nach § 35 GewO
nein
ja, bei welcher Behörde:
Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren
nach § 35 GewO
nein
ja, bei welcher Behörde:
2
nur bei
juristischen
Personen
oder
Vereinen
In Handels-/Genossenschafts-/Vereinsregister eingetragen?
nein
ja
Wenn ja, welcher Name?
8 Aufenthalt
und berufli- a)
che Betätigung in den
letzten drei b)
Jahren
a) Antragsteller
b) 2. Antragsteller
Ort und Nr. der Eintragung
Berufliche Betätigung
Wohnort:
(Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort)
Haben Sie in den letzten drei Jahren selbständig eine Gaststätte betrieben?
nein
ja
Wenn ja, Name des Betriebes und Betriebsort
II. Angaben zum Betrieb
9 Name
ggf. bisheriger Name:
10
Straße, Haus-Nr.
Postleitzahl, Ort
Lage/Stockwerk (bei Gebäuden), Nebengebäude
Beschreibung des Standplatzes
Betriebsstätte
Telefon-Nr.:
Wohnung des Antragstellers auf dem Betriebsgrundstück?
nein
ja
Wenn ja, Lage?
11
(z. B. Schank- und Speisewirtschaft, Beherbergungsbetrieb, Trinkhalle, Diskothek)
Betriebsart
Schankwirtschaft
Schank- und Speisewirtschaft mit Beherbergung
Schank- und Speisewirtschaft
Beherbergungsbetrieb
besondere Betriebsart:
12 Neuerrichtung/
Übernahme
des
Betriebes
13
Es handelt sich um eine
Neuerrichtung
Erweiterung
Übernahme
Ggf. Name und Anschrift des Vorgängers
Sind Einschränkungen für das Verabreichen von Speisen vorgesehen?
Einschränkungen
nein
ja
Wenn ja, welche Einschränkungen?
Sind Beschränkungen der täglichen Betriebszeit vorgesehen?
nein
ja
Wenn ja, für welche Zeit?
Änderung eines Betriebes
3
Soll die Erlaubnis befristet werden?
nein
ja
Wenn ja, bis zu welchem Zeitpunkt?
Eigentümer/
14 Verpächter
des Betriebsgrundstücks
15
selbst Eigentümer
gepachtet, Verpächter:
siehe beiliegender Pachtvertrag
Name, Anschrift
Anzahl der
Beschäftigte
männlich:
weiblich:
festangestellten Beschäftigten:
aushilfsweise Beschäftigten:
Ist die Mitarbeit des Ehegatten im Betrieb vorgesehen?
nein
ja
Soll die Erlaubnis auch für den Ehegatten erteilt werden?
nein
ja
2. Anzahl und Lage der Betriebsräume
Die Erlaubnis soll sich entsprechend den eingereichten Anlagen auf nachfolgend aufgeführte Räume und
Freiflächen erstrecken.
Neue Betriebsräume
(Feld 16 bitte vollständig ausfüllen)
16
Folgende Änderung
(in Feld 16 sind nur Änderungen anzugeben)
Keine Änderung gegenüber bisherigem Zustand
(Feld 16 ist nicht auszufüllen)
An-
Zweckbestimmung
zahl
Schank- und
Speiseräume
Beherbergungsräume:
(Zahl der Betten in der
Spalte Bemerkungen
Angeben)
Arbeitnehmerräume:
Aufenthaltsräume
Ankleide- u.
Waschräume
Schlafräume
Toilettenanlagen
für Gäste:
Schank/Speisewirtschaft
Herrentoiletten
Urinale
Damentoiletten
Beherbergungsbetrieb
Raum/
Lage/
Fläche Nr.
Stockwerk
Grundfläche
4
Toilettenanlagen für die im
Betrieb Beschäftigten:
Herrentoiletten, Urinale
Damentoiletten
Küche:
Kochküche
Lebensmittellagerraum
Lebensmittelkühlraum
Sonstige Nebenräume:
17
Besonderheiten für
einzelne Räume
18
Stellplätze für
Kraftfahrzeuge
4. Zeitpunkt der Übernahme bzw. Eröffnung des Betriebes
Ist vorgesehen am:
(Datum)
5. Vorläufige Erlaubnis
(kann nur bei Übernahme eines bestehenden Betriebes erteilt werden)
Bis zur Erteilung der Erlaubnis aufgrund dieses Antrags wird
keine vorläufige Erlaubnis
eine vorläufige Erlaubnis ab
beantragt.
Ich versichere/Wir versichern, dass die vorstehenden Fragen richtig und vollständig beantwortet sind.
Ich/Wir bitten um Erteilung der Erlaubnis.
PLZ, Ort und Datum
Unterschrift des Antragstellers
Unterschrift des 2. Antragstellers
Erforderliche Unterlagen
Für jeden Antragsteller sind grundsätzlich folgende Unterlagen vorzulegen (können auch nachgereicht werden):
1.
Polizeiliches Führungszeugnis
2.
Auszug aus dem Gewerbezentralregister
3.
Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamts
4.
Unterrichtungsnachweis der Industrie- und Handelskammer
5.
Grundrisspläne der Betriebsräume
6.
Mehrfertigung des Pachtvertrages (nur bei pachtweisem Betrieb)
Bei Firmen oder Vereinen:
Auszug aus dem Handelsregister oder Vereinsregister
Mehrfertigung des Gesellschaftsvertrags
Für die Erteilung einer vorläufigen Erlaubnis (Ziff. V) sind zumindest die unter Ziffer 1, 2, 3 und 6 erwähnten Unterlagen
vorzulegen.
Die Unterlagen der Ziffern 1 und 2 sind beim Bürgermeisteramt des Wohnsitzes zu beantragen.