Beitrittserklärung - BVB-Fanclub-Laer

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Beitrittserklärung - BVB-Fanclub-Laer
Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich mit Wirkung vom _____________ meinen Beitritt zum BVB-Fanclub Laer
(gegründet 01.08.1995). Ich erkenne die aktuellen Statuten des Fanclubs an und verpflichte mich den
Jahresbeitrag in Höhe von 36,00 Euro im Bankeinzugsverfahren zu zahlen. Eine Kündigung meiner
Mitgliedsschaft ist nur schriftlich zum Ende einer Bundesliga-Saison möglich.
Name: __________________________________ Vorname: _________________________________
Straße, Hausnummer: ________________________________________________________________
Postleitzahl, Wohnort: ________________________________________________________________
Geburtsdatum: ________________ Telefon-/Handy-Nr.: ___________________________________
E-Mail-Adresse: _____________________________________________________________________
Ich bin einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten für Fanclubzwecke gespeichert,
verarbeitet und ausgewertet werden. Änderungen meiner Mitgliedsdaten, insbesondere der
Bankverbindung, werde ich unverzüglich dem BVB-Fanclub mitteilen.
Laer, den ________________ Unterschrift: ______________________________________________
Einzugsermächtigung / Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats
Lfd. Mandats- und Mitglieds-Nr.: ______________* (vom Fanclub einzutragen)
Ich ermächtige den BVB-Fanclub Laer, den Mitgliedsbeitrag gemäß der aktuellen Statuten mittels
Lastschrift von meinem Konto
Name der Bank: ___________________________________________________
IBAN: DE ________________________________________________________
BIC: ____________________________________________________________
Zahlungsempfänger: BVB-Fanclub Laer, Darfelder Str. 69, 48366 Laer
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE91ZZZ00000300001
Mandatsreferenz: * Mitgliedsnummer des neuen Fanclub-Mitglieds (max. 35-stellig)
bis auf Widerruf einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom BVB-Fanclub Laer
auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden
Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Kosten, die bei Nichteinlösung dieses
Abbuchungsauftrages entstehen, trägt der unterzeichnende Auftraggeber.
Laer, den ________________ Unterschrift: ____________________________________________
BVB-Fanclub Laer, Franz Lendermann, Darfelder Str. 69, 48366 Laer, Tel. 02554 / 440
Bankverbindung: IBAN: DE75401642560041200509, BIC: GENODEM1LAE