Die neue Bedarfsplanung: Grundlagen, Instrumente und regionale

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Die neue Bedarfsplanung: Grundlagen, Instrumente und regionale
DIE NEUE
BEDARFSPLANUNG
GRUNDLAGEN, INSTRUMENTE
UND REGIONALE MÖGLICHKEITEN
INHALT
1. Grundlagen der Bedarfsplanung
1
1.1 Bundesweiter Rahmen
2
1.2 Regionale Adaptionsmöglichkeiten
3
2. Möglichkeiten der Modifikation
6
2.1 Systematische Abweichungen
7
2.2 Modifikationen auf der Ebene eines oder mehrerer Planungsbereiche(s)
10
3. Weitere Steuerungsmöglichkeiten der Bedarfsplanung
11
3.1 Steuerung auf Ebene der Zulassung einzelner Ärzte (Sonderbedarf)
11
3.2 Steuerung über die Ermächtigung von Ärzten
13
3.3 Weitere Möglichkeiten der Verteilungssteuerung
13
4.Förderwege
14
4.1Unterversorgung
15
4.2 Drohende Unterversorgung
15
4.3 Zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf
16
5.Fördermittel
18
5.1 Strukturfonds nach Paragraf 105 Absatz 1a SGB V
18
5.2 Sicherstellungszuschläge nach Paragraf 105 Absatz 1 Satz 1 SGB V
19
5.3 Besonders förderungswürdige Leistungen und Ärzte und Psychotherapeuten nach Paragraf 87a Absatz 2 SGB V 19
5.4 Entfallen der Abstaffelungregelung nach Paragraf 87b Absatz 3 SGB V
21
5.5 Hilfeleistungen durch nicht-ärztliche Praxisassistenten
21
5.6 Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin
22
6.Fazit
23
1. GRUNDLAGEN DER
BEDARFSPLANUNG
Am 1. Januar 2013 ist die Neufassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie in
Kraft getreten. Mit dieser Neuregelung hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Grundlage für die bundesweite Beplanung der Ärzte und
Psychotherapeuten gelegt. Die Bedarfsplanungs-Richtlinie umfasst nun erstmals auch die nötigen Instrumente, um die bundeseinheitlichen Vorgaben regional anzupassen und eine Bedarfsplanung entsprechend den lokalen Erfordernissen zu etablieren. Wie die neue Richt­linie dabei vorgeht und welche
regionalen Spielräume sie mit sich bringt, möchten wir Ihnen im Folgenden
vorstellen.
Die Bedarfsplanungs-Richtlinie
umfasst alle nötigen Instrumente,
um eine Bedarfsplanung entspre­
chend den lokale Erfordernissen
zu etablieren.
1
Eine patientennahe Versorgung, die für
alle gesetzlich Versicherten unabhängig
vom Wohnort oder Einkommen gleichermaßen zugänglich ist, ist ein Grundanspruch der ambulanten Krankenversorgung. Sie zu organisieren und Fehlverteilungen vorzubeugen ist Zweck der
Bedarfsplanung. Untersuchungen und
Erfahrungen aus dem internationalen
Raum zeigen, dass ohne eine „Beplanung“ der Ärzte ein vergleichbarer Zu­
gang zur Versorgung kaum zu gewähr­
leisten ist. Insbesondere in sozial depri­
vierten und ländlichen Regionen mit
hoher Morbidität kann in marktliberalen
Systemen kaum ein angemessener Zugang zur ärztlichen Versorgung sichergestellt werden. Gleichzeitig dient die
Bedarfsplanung auch dazu, den Zugang
zur vertragsärztlichen Versorgung für
diejenigen Fachgruppen in einer Region
zu begrenzen, für die überdurchschnittlich hohe Niederlassungsdichten festgestellt werden.
Für die Kassenärztlichen Vereinigungen
(KVen) ist die Bedarfsplanung somit ein
wesentliches Instrument, um die ihnen
übertragene öffentliche Aufgabe des
Sicherstellungsauftrags erfüllen zu
können.
Unabhängig davon profitieren auch die
Ärzte und Psychotherapeuten von einer
Bedarfsplanung. So werden beispielsweise in einem hochkomplexen und insgesamt gedeckelten Vergütungssystem
durch die Beplanung die wirtschaftlichen
Risiken einer Niederlassung erst kalkulierbar. Die Bedarfsplanung sichert die
wirtschaftliche Tragfähigkeit von bestehenden Praxen und Neugründungen
sowie ihre Relevanz für die Versorgung.
1.1 BUNDESWEITER RAHMEN
Mit dem Versorgungsstrukturgesetz
wurde die bisherige Systematik der
Bedarfsplanung um eine weitere Ebene
ergänzt. Bislang wurden die Vorgaben
der bundesweit einheitlich geltenden
Bedarfsplanungs-Richtlinie in den KVen
eins zu eins umgesetzt. Lediglich auf
lokaler Ebene bestand durch das Instrument des Sonderbedarfs die Möglichkeit
der lokalen Feinsteuerung im Einzelfall.
Hierzu tritt nun ein neuer regionaler
Handlungsspielraum auf Ebene der
KVen, in dem von den Bundesvorgaben
abgewichen werden kann (vgl. Abbildung 1).
Die Vorgaben der BedarfsplanungsRichtlinie stellen einen bundeseinheit­
lichen Rahmen dar. Gleichwohl wurde
mit dem Versorgungsstrukturgesetz –
auch auf Bestreben der Länder hin –
anerkannt, dass ein bundesweiter Regelungsrahmen nicht allen regionalen Besonderheiten der Versorgungsstruktur
Rechnung tragen kann. Für viele regionale Besonderheiten können keine abstrakt-generellen Regelungen geschaffen werden, ohne dass dadurch negative Auswirkungen in anderen Regionen
ausgelöst werden würden. Aus diesem
Grund gibt es nun regional auf Ebene
der KVen die Möglichkeit, von den Bundesvorgaben abzuweichen und besondere Versorgungserfordernisse zu berücksichtigen.
Unbenommen davon beschreibt die Bedarfsplanungs-Richtlinie eine vollumfängliche funktionale Planungssystematik ohne Regelungslücken. Es ist somit
möglich, auch ohne regionale Abweichungen eine rechtskonforme Bedarfsplanung umzusetzen.
Abbildung 1: Die neue Systematik der Bedarfsplanung
EBENEN
Bundesebene
Grundsätzliche allgemeine Vorgaben
(z. B. Arztgruppen, Planungsbereiche etc.)
Landesebene
Abweichungen um regionalen Besonderheiten Rechnung zu tragen
(z. B. Planunsgbereiche, Morbidität, Soziodemogrrafische Faktoren etc.)
INSTRUMENTE
Bedarfsplanungs-Richtline
des G-BA
Bedarfsplan der
Krankenkassen
und KVen
Lokale Ebene
Zulassungen auf lokaler Ebene in gesperrten Planunsgbereichen
(z. B. ein Schwerpunkt nach Weiterbildungsordnung etc.)
Sonderbedarf
2
1.2 REGIONALE ADAPTIONSMÖGLICHKEITEN
Soweit es zur Berücksichtigung
regionaler Besonderheiten erfor­
derlich ist, kann von der Richtlinie
des G-BA abgewichen werden.
Die neuen regionalen Abweichungs­
möglichkeiten finden ihre rechtliche
Grundlage in Paragraf 99 Abs. 1 Satz 3
SGB V. Darin heißt es:
„Soweit es zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten, insbesondere der
regionalen Demografie und Morbidität,
für eine bedarfsgerechte Versorgung erforderlich ist, kann von den Richtlinien
des Gemeinsamen Bundesausschusses
abgewichen werden.“
Abbildung 2: Beispiel für regionale
Besonderheiten, die eine regionale
Abweichung begründen können
In der Gesetzesbegründung wird hierzu
ergänzend klargestellt, dass der G-BA
keine Befugnis hat, zu regeln, in welchen Fällen und in welcher Form vom
regionalen Abweichungsrecht Gebrauch
gemacht werden kann. Insofern ist das
regionale Abweichungsrecht sehr umfassend und kann durch den G-BA nicht
beschränkt oder konkretisiert werden.
Um die Ab­weichungen rechtssicher
zu gestalten, benennt die Bedarfsplanungs-Richtlinie in Paragraf 2
Regionale Demografie
(z. B. ein über- oder unterdurchschnittlicher Anteil von Kindern oder älteren Menschen)
Regionale Morbidität
(z. B. auffällige Prävalenz- oder Inzidenzraten)
Sozioökonomische Faktoren
(z. B. Einkommensarmut, Arbeitslosigkeit und Pflegebedarf)
Räumliche Faktoren
(z. B. Erreichbarkeit, Entfernung, geographische Phänomene
wie Gebirgszüge oder Flüsse, Randlagen, Inseln
oder eine besondere Verteilung der Wohn- und Industriegebiete)
Infrastrukturelle Besonderheiten
(u. a. Verkehrsanbindung, Sprechstundenzeiten/Arbeitszeiten
und Versorgungsschwerpunkte des Vertragsarztes,
Barrierefreiheit, Zugang zu Versorgungsangeboten
angrenzender Planungsbereiche unter Berücksichtigung von Über- und
Unterversorgung und anderer Sektoren, z. B. Krankenhäuser,
Pflegeeinrichtungen etc.)
3
beispielhaft mögliche regio­nale Besonderheiten, die mittels regionaler Abweichungen berücksichtigt werden können.
Damit macht der G-BA keine Vorgaben,
liefert aber den KVen und Krankenkassen im Rahmen der Beratungen des Bedarfsplans Anregungen für die Begründung möglicher Abweichungen (vgl. Abbildung 2).
Das Instrument, um die regionalen Abweichungen zu vereinbaren und zu kodifizieren, ist der Bedarfsplan, der in drei
Kapitel unterteilt ist:
■
■
■
Im Kapitel 1 werden die allgemeinen
regionalen Grundlagen der Bedarfsplanung beschrieben (z. B. die ambulante ärztliche Versorgung, die stationäre Versorgung, die demografisch
und soziodemografische Entwicklung
etc.).
Im Kapitel 2 werden die Abweichungen, die vorgenommen werden, dezidiert beschrieben und begründet.
Demgegenüber wird im Kapitel 3 auf
Grundlage der Planungsblätter die
konkrete Versorgungslage in den einzelnen Planungsbereichen je Arztgruppe ausgewiesen.
Die Aufstellung des Bedarfsplans erfolgt
durch die KV im Einvernehmen mit den
Landesverbänden der Krankenkassen.
Durch die Bindung an das Einvernehmen können mögliche Abweichungen
somit nicht einseitig durch die KV oder
die Krankenkassen vorgenommen werden. Vielmehr stellen sie Beratungsergebnisse oder Kompromisspositionen
dar, die aus Sicht beider Parteien helfen
sollen, die Bedarfsplanung und die regionalen Erfordernisse näher zusammenzubringen. Im Falle eines Einvernehmens zwischen Krankenkassen und
KV gilt der Bedarfsplan als beschlossen.
Besteht allerdings zwischen Kassen und
KVen kein Einvernehmen, fungiert der
Landesausschuss als Schiedsgremium
und verabschiedet damit in der Folge
den Bedarfsplan.
Auf der Grundlage des Bedarfsplans
trifft der Landesausschuss dann seine
Beschlüsse (z. B. über die Sperrung
oder partielle Öffnung von Planungsbereichen), die für die zuständigen Zulassungsausschüsse vor Ort bindend sind.
Eine Übersicht der Gremien der Bedarfsplanung ist in Abbildung 3 dargestellt.
Den zuständigen Landesbehörden, denen der Bedarfsplan vorzulegen ist, ist
rechtzeitig Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Im Rahmen des Beanstandungsrechts der Landesbehörde
steht dieser acht Wochen Zeit zur Verfügung, den Bedarfsplan zu genehmigen
(ggf. unter Erteilung von Auflagen) oder
zu beanstanden.
4
Abbildung 3: Die Gremien der Bedarfsplanung
im Überblick (ohne Gremium nach
Paragraf 90a SGB V)
nimmt Stellung
erstellen
KV
Zuständige
Oberste
Landes­
behörde
kein Konflikt
Kassen
Konflikt
Zulassungsausschuss
Landesausschuss
KVen (Geschäftsführung)
1 Vorsitzender
2 Unparteiische
Mitglieder
Prüfung
(Rechtsaufsicht)
entsendet ggf.
KVen
Kassenseite
Kassenseite
Patientenvertreter
berät
Ggf.
Ersatz­
vornahme
Mitber­atungs­recht
Schieds­­­­ent­­scheidung
Patientenvertreter
Landesvertreter
■
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■
■
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■
Bedarfsplan
Stellt auf Basis des Bedarfsplans fest:
■ Überversorgung
■ Unterversorgung
■ Bestehend
■ Drohend
■ Prüft Entscheidungen alle 6 Monate
Bindet Entscheidungen
Hinweis: Da das sogenannte Gemeinsame Landesgremium nach Paragraf 90a
SGB V nicht in allen Bundesländern gebildet wurde, ist es in dieser Darstellung
nicht berücksichtigt. Ihm kommt jedoch, sofern es etabliert ist und das Landesrecht
dies vorsieht, ein Stellungnahmerecht zum Bedarfsplan zu. Der Landesausschuss
muss diese Stellungnahme berücksichtigen.
5
■
■
Entscheidet über:
Zulassung
Ruhen der Zulassung
Zulassungsentzug
Zulassungsende
Sonderbedarf
Vinkulierte Zulassung
beim Job-Sharing
Durchführung der
Nachbesetzung
gem. Paragraf 103
Abs. 3a SGB V (Neu)
Berufungsausschuss
Sozialgericht
(Prüfung)
Verwaltungsakte
Mitberatungsrecht
2.MÖGLICHKEITEN DER
MODIFIKATION
Der Gesetzgeber hat keine Einschränkungen vorgenommen, an welchen
Orten, in welchen Fällen und in welcher Art und Weise von der Bedarfsplanungs-Richtlinie abgewichen werden kann. Dennoch müssen diese Abweichungen begründet sein: Es muss deutlich werden, warum gerade die vor­
genommenen Abweichungen unter Berücksichtigung „[…] der regionalen
Demografie und Morbidität, für eine bedarfsgerechte Versorgung erforderlich
ist. […]“ (Paragraf 99 Absatz 1 Satz 3 SGB V). Insbesondere müssen die Begründungen für die regionalen Abweichungen auch einer gerichtlichen Überprüfung standhalten. Vor diesem Hintergrund ist eine methodisch saubere
und – soweit möglich – empirisch abgesicherte Argumentation zielführend.
Mit Blick auf die Steuerungssystematik
der Bedarfsplanung wurden in der Richtlinie unterschiedliche Punkte vorgeschlagen, an denen regionale Anpassungen ansetzen können, um die gewünschte Berücksichtigung regionaler
Besonderheiten zu bewirken:
■
■
■
1. Die Zuordnungen und Zuschnitte
der Planungsbereiche können verändert werden.
2. Die Zusammensetzung der Arzt­
gruppen kann variiert werden.
3. Die Verhältniszahlen, die das ZielVersorgungsniveau beschreiben,
können angepasst werden.
Neben diesen unterschiedlichen „Stellschrauben“, über die in die Steuerungssystematik eingegriffen werden kann,
Die regionalen Abweichungen
müssen hinreichend begründet
sein und auch einer gerichtlichen
Prüfung standhalten.
kann man darüber hinaus zwei Formen
der Modifikation unterscheiden:
In einer KV-Region können sich
Krankenkassen und KV entscheiden,
■
■
1. systematische Abweichungen
vorzunehmen, die für die gesamte
KV Region gelten.
2. individuelle Anpassungen zu implementieren, die nur für einzelne spezifische Planungsbereiche Wirkung entfalten.
Darüber hinaus besteht weiterhin die
Steuerungsmöglichkeit, im Einzelfall
durch Ermächtigung oder lokale oder
qualifikationsbezogene Sonderbedarfsfeststellung zusätzliche Zulassungen
auch in gesperrten Gebieten auszusprechen (siehe 3.1).
6
Abbildung 4: Die vier Versorgungsebenen und ihre Raumzuschnitte
Hausärztliche
Versorgung
Allgemeine
fachärztliche
Versorgung
Spezialisierte
fachärztliche
Versorgung
Gesonderte
fachärztliche
Versorgung
Mittelbereiche
(klein)
Kreise
(mittel)
Raumordnungsregionen
(größer)
KVen
(sehr groß)
Anzahl
883
Anzahl
372
Anzahl
97
Anzahl
17
Größe der Planungsbereiche am Beispiel der KV Sachsen-Anhalt
2.1 SYSTEMATISCHE ABWEICHUNGEN
Werden auf regionaler Ebene systema­
tische Anpassungen beschlossen, so
gelten diese für die gesamte KV-Region.
Dementsprechend muss die Begründung für die regionale Abweichung auch
für die ganze KV-Region zutreffen. Beispielsweise könnte eine erhöhte Morbidität in der gesamten KV-Region im Vergleich zum Bundesdurchschnitt eine regionale Anpassung erforderlich machen,
die auch im ganzen KV-Gebiet zur Anwendung kommt.
Raumzuschnitte
Die neue Bedarfsplanungs-Richtlinie
unterscheidet vier Versorgungsebenen,
denen jeweils unterschiedliche große
Raumplanungskategorien zugeordnet
werden. Damit werden die unterschiedlich großen Einzugsbereiche der jeweiligen Arztgruppen abgebildet (vgl. Abbildung 4). Grundlage für die Zuordnung
waren Analysen der Patientenwanderungen zum Arzt auf Basis von Abrech-
7
nungsdaten, differenziert nach Planungsgruppen.
Raumplanungskategorien beruhen auf
amtlichen Vorgaben
Die vier Raumplanungskategorien der
Versorgungsebenen beruhen auf Abgrenzungen des Bundesinstituts für
Bau-, Stadt- und Raumforschung
(BBSR). Es handelt sich somit um amtliche Konzepte, auf die der G-BA im Rahmen der Bedarfsplanung verweist.
Grundlage für die Raumabgrenzungen
des BBSR sind u. a. die Landesentwicklungspläne der Bundesländer.
Mit dem Verweis des G-BA auf die Vorgaben einer Dienststelle der Bundesverwaltung wird die Rechtssicherheit des
Planungskonzepts insgesamt gestärkt,
da die zugrunde liegenden Raumplanungskonzepte nicht willkürlich gewählt
sind, sondern auch in anderen Zusammenhängen der Raumplanung
(z. B. Verkehrswegeplanung, Planung
des öffentlichen Nahverkehrs, Schulplanung etc.) zur Anwendung kommen.
Mögliche Abweichung: Regionale Landesentwicklungspläne als Grundlage
verwenden
Gleichzeitig ergibt sich jedoch bereits
durch den Verweis auf Bundesvorgaben
die erste mögliche Grundlage einer Abweichung. So ist generell ein gewisser
Zeitverzug zu beobachten zwischen der
Anpassung von regionalen Landesentwicklungsplänen und deren Abbildung in
den Konzepten des BBSR. Eine mögliche systematische Anpassung läge darin, dass sich die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung entschließen, die
regionalen Landesentwicklungspläne
und die dort zugrunde gelegten Raumplanungskonzepte als Grundlage der
Bedarfsplanung in der KV zu nutzen.
Arztgruppen können anderen Versorgungsebenen zugeordnet werden
Einzelne Planungsbereiche können
regional angepasst werden
nem vergleichbaren Versorgungsspektrum gemeinsam beplant werden.
Weiterhin sind Konstellationen denkbar,
in denen die Zuordnung einer Arztgruppe zum Raumkonzept einer Versorgungsebene nicht den regional typischen Patientenwanderungen zum Arzt
entspricht und sich von den allgemeinen
Beobachtungen auf Bundesebene unterscheidet. Auf dieser Basis könnte beispielsweise eine Arztgruppe einer kleinräumigeren oder großflächigeren Versorgungsebene zugeordnet werden. So
wurden Fachärzte für Physikalische und
Rehabilitative Medizin (PRM) oder aber
auch Kinder- und Jugendpsychiater und
-psychotherapeuten (KJPP) aufgrund ihrer geringen Anzahl vergleichsweise
großen Planungsbereichen zugeordnet,
von denen landesspezifisch potenziell
abgewichen werden könnte.
Damit einher geht auch die Möglichkeit
der Selbstverwaltungspartner, einzelne
Planungsbereiche, die in ihrer Größe
und Struktur deutlich von den anderen
Planungsbereichen derselben Versorgungsebene abweichen, regional anzupassen. So können beispielsweise
Großstädte für die Hausärzte weiter untergliedert werden.
Gleichwohl kann das Versorgungsspektrum einzelner Arztgruppen analog zur
Weiterbildungsordnung der jeweiligen
Landesärztekammer regional variieren.
Damit verbunden können auch Anpassungen der Zusammensetzungen der
jeweiligen Arztgruppen erforderlich sein.
Beispielsweise kann es angesichts bestimmter regionaler Konstellationen
sinnvoll sein, einzelne Arztgruppen weiter auszudifferenzieren, zusammenzufassen oder grundlegend neu zu definieren.
Ziel der Vorgaben von Raumplanungskonzepten für die jeweilige Versorgungsebene war es, möglichst vergleichbare und in sich kohärente Regionen als Grundlage der Bedarfsplanung
zu etablieren. Gleichwohl bestehen in
den KV-Bezirken zum Teil erhebliche
Unterschiede bei der Einwohnerzahl
und der Fläche einzelner Regionen. Vor
diesem Hintergrund ist es auch denkbar, dass die Partner der gemeinsamen
Selbstverwaltung regional eigene kohärente und vergleichbare „Gesundheitsregionen“ bilden, die dann Grundlage der
Bedarfsplanung für eine Versorgungsebene sein können.
Die Neufassung der BedarfsplanungsRichtlinie geht von 23 Arztgruppen aus,
die sich an den bisherigen Planungsgruppen der Bedarfsplanung orientieren
und auch jene Gruppen beinhalten, die
neu in die Bedarfsplanung aufgenommen wurden. Diese 23 Arztgruppen werden jeweils einer Versorgungsebene zugeordnet, die dann die Grundlage für
deren Planungssystematik bildet. Die
Bedarfsplanung fasst dabei Gebiete der
(Muster-)Weiterbildungsordnung mit
dem Ziel zusammen, dass Ärzte mit ei-
Einzig für die Arztgruppe der Psychotherapeuten macht der Gesetzgeber im Paragraf 101 Abs. 4 SGB V Vorgaben, wie
diese zusammengesetzt sein soll. Demnach sind überwiegend und ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte sowie psychologische Psychotherapeuten
und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in dieser Gruppe zusammenzufassen.
Abbildung 5: Die vier Versorgungsebenen und ihre Arztgruppen
Arztgruppen
KVen und Krankenkassen können
eigene Gesundheitsregionen bilden
Arztgruppenzuschnitte
Hausärztliche
Versorgung
Allgemeine
fachärztliche
Versorgung
Hausärzte
Augenärzte
Chirurgen
Frauenärzte
HNO-Ärzte
Hautärzte
Nervenärzte
Psychotherap.
Orthopäden
Urologen
Kinderärzte
Spezialisierte
fachärztliche
Versorgung
Gesonderte
fachärztliche
Versorgung
Fachinternisten
Anästhesisten
Radiologen
Kinder- und
Jugendpsychiater
PRM-Mediziner
Nuklearmediziner
Strahlentherap.
Neurochirurgen
Humangenetiker
Laborärzte
Pathologen
Transfusions­mediziner
Die bisher nicht beplanten Arztgruppen sind hier kursiv dargestellt.
8
Verhältniszahlen
Zentrales Steuerungsinstrument der Bedarfsplanung sind die Allgemeinen Verhältniszahlen, die das SOLL-Versorgungsniveau für die jeweilige Arztgruppe
beschreiben. Auf Grundlage der Verhältniszahlen kann zwischen SOLL- und
IST-Niveau der Versorgung unterschieden werden, um darauf basierend den
Versorgungsgrad zu ermitteln. Der Versorgungsgrad bildet dann den zentralen
Anhaltspunkt für die Öffnung oder Sperrung eines Planungsbereichs sowie beispielsweise die Feststellung von (drohender) Unterversorgung durch den
Landesausschuss.
Mitversorgungseffekte abbilden
Während die Verhältniszahl generell
dazu genutzt wird, das SOLL-Versorgungsniveau einer Arztgruppe in einer
Region zu beschreiben, kann sie
gleichzeitig auch genutzt werden, um
bestehende Mitversorgungseffekte abzubilden. Dabei würden mitversorgte
Regionen ein niedrigeres Arztniveau
zugebilligt bekommen, da ihre Bewohner andernorts Ärzte in Anspruch nehmen. Mitversorgende Regionen erhielten demgegenüber ein höheres SOLLVersorgungsniveau, da hier Ärzte von
Patienten aus anderen Regionen beansprucht werden und somit mehr Personen als die Bevölkerung von Ort versorgen müssen. In der allgemeinen fach-
9
ärztlichen Versorgung kommt eine
solche differenzierte Verhältniszahl zur
Anwendung, mit der die Mitversorgung
gestaffelt nach fünf Regionstypen (stark
mitversorgend, dual-versorgend, stark
mitversorgt, schwach mitversorgt, eigenversorgt) über fünf unterschiedliche Verhältniszahlen je Arztgruppe beschrieben
wird. Für alle anderen Versorgungsebenen geht der G-BA davon aus, dass auf
Basis der raumplanerischen Grundlagen
keine oder nur geringe Mitversorgungseffekte zwischen den Regionen bestehen beziehungsweise dass sich möglicherweise bestehende Mitversorgungseffekte gegenseitig kompensieren. Vor
diesem Hintergrund wird den Arztgruppen der hausärztlichen, der spezialisierten fachärztlichen und der gesonderten
fachärztlichen Versorgung nur eine bundesweit einheitliche Verhältniszahl zugewiesen.
Jedoch sind auch mit Blick auf das Versorgungsniveau Konstellationen denkbar, in denen eine Anpassung aufgrund
regionaler Besonderheiten gegeben ist.
Eine solche Anpassung kann zum einen
generell für alle Planungsbereiche gleichermaßen erfolgen. Sie kann jedoch
auch bestimmte Besonderheiten einer
Region aufgreifen (z. B. Morbidität) und
nach einem vorgegebenen Algorithmus
die Verhältniszahl anpassen.
Anpassung der Allgemeinen
Verhältniszahl
In begründeten Fällen ist es möglicherweise aufgrund regionaler Besonderheiten sinnvoll und erforderlich, die Verhältniszahl für eine Arztgruppe in der gesamten KV-Region anzupassen. Eine
solche Anpassung kann auf ein allgemein höheres oder aber auch auf ein allgemein niedrigeres SOLL-Versorgungsniveau abzielen. Ursache kann beispielsweise eine besonders hohe oder
niedrige Morbidität im Vergleich zum
Bundesdurchschnitt sein.
Insbesondere in Stadt-KVen beziehungsweise deren Umland kann zudem
eine Anpassung der absoluten Verhältniszahl genutzt werden, um die Mitversorgungsfunktion dieser Region für das
Umland abzubilden.
Auch im Bereich der hausärztlichen
Versorgung gibt es regionale Unterschiede mit Blick auf die Inanspruchnahme und die für die jeweilige Bevölkerung
erforderliche Versorgung. Insbesondere
in eher ländlich strukturierten Regionen,
in denen in der alten Bedarfsplanung ein
vergleichsweise hohes hausärztliches
Versorgungs­niveau vorgesehen war, haben sich zum Teil funktionale Versorgungsstrukturen entwickelt, die auch
längerfristig ein höhere SOLL-Versorgungsniveau begründen. Eine Anpassung der absoluten Verhältniszahl kann
hier genutzt werden, um den regionalen
Besonderheiten auch in diesem Bereich
Rechnung tragen zu können.
Eine solche systematische Anpassung
würde alle Planungsbereiche gleichermaßen treffen, ohne möglichen Besonderheiten von einzelnen Planungsbereichen Rechnung tragen zu können.
Modifikationsfaktoren
Neben einer pauschalen Anpassung
über alle Planungsbereiche hinweg ist
es zudem möglich, die Verhältniszahl zu
nutzen, um Unterschiede zwischen den
Regionen einer KV abzubilden. Bereits
in den allgemeinen Regelungen der Bedarfsplanung ist mit dem Demografie-
faktor ein Modifikationsfaktor enthalten,
der die Altersstruktur der jeweiligen Region berücksichtigt. Regionen mit einer
überdurchschnittlichen Altersstruktur bekommen hierdurch mehr Ärzte zugebilligt. Überdurchschnittlich junge Regionen bekommen in der Regel weniger
Ärzte.
Auch die Verhältniszahlen, die das
Soll-Versorgungsniveau vorgeben,
können angepasst werden.
Neben der Demografie können über Algorithmen zur Anpassung der Verhältniszahlen jedoch auch weitere Faktoren
berücksichtigt werden, die in den verschiedenen Planungsbereichen einer
KV-Region unterschiedlich ausgeprägt
sind. Damit besteht die Möglichkeit, beispielsweise Unterschiede in der Morbidität, mit Blick auf soziodemografische
Faktoren oder Ähnliches, abzubilden.
2.2 MODIFIKATION AUF DER EBENE EINES ODER MEHRERER PLANUNGSBEREICHE(S)
Das gesamte Spektrum der „Stellschrauben“ der Bedarfsplanung kann nicht nur genutzt werden, um die Besonderheiten einer
KV Region insgesamt abzubilden. Es kann auch zur Anwendung kommen, um den regionalen Besonderheiten eines einzelnen Planungsbereichs Rechnung zu tragen.
Grundsätzlich ist es möglich, alle unter
Kapitel 2.1 beschriebenen „Stellschrauben“ auch für Anpassungen innerhalb
eines einzelnen Planungsbereichs anzuwenden. Beispielhaft seien hier nur folgende Konstellationen beschrieben:
Anpassung der Planungsraumzuschnitte:
Aufgrund geografischer Besonderheiten
(Flüsse, Autobahnen etc.) kann die Teilung eines Planungsbereich in Sub-Regionen sinnvoll sein. Ebenso kann bei
besonders einwohnerstarken Planungs-
bereichen eine weitere Untergliederung
in Teilregionen erforderlich sein, um eine
entsprechende Verteilung der Ärzte zu
gewährleisten.
Anpassung der Arztgruppen: In besonderen Fällen kann auch die Zusammenfassung oder Differenzierung von Arztgruppen nur bezogen auf einen einzelnen Planungsbereich notwendig sein,
um den regionalen Versorgungsbedürfnissen zu entsprechen.
Anpassung der Verhältniszahl: Schließlich können auch bezogen auf einen einzelnen Planungsbereich die Verhältniszahlen ausgewählter Arztgruppen angepasst werden. Grundlage hierfür kann
beispielsweise die Mitversorgung sein,
die durch die betroffenen Regionen geleistet oder beansprucht wird.
10
3.WEITERE STEUERUNGS­
MÖGLICHKEITEN DER
BEDARFSPLANUNG
Neben den Möglichkeiten, mittels der regionalen Abweichungen im Bedarfsplan die Versorgung vor Ort zu steuern, stehen den Landes- und Zulassungsausschüssen und auch den KVen weitere Steuerungsinstrumente zur
Verfügung, um ihre Versorgungsziele zu erreichen. Nachfolgend werden
auch diese Möglichkeiten im Überblick dargestellt.
3.1 STEUERUNG AUF EBENE DER ZULASSUNG EINZELNER ÄRZTE (SONDERBEDARF)
Neben den individuellen Anpassungsmöglichkeiten im Bedarfsplan für einen
Planungsbereich besteht auch die Möglichkeit, mithilfe der Feststellung von
Sonderbedarf die Versorgung im Einzelfall individuell zu steuern.
In diesem Fall müssen allerdings die unterschiedlichen Zuständigkeiten und Initiativrechte berücksichtigt werden. Während die Anpassungen im Bedarfsplan
durch Krankenkassen und KV auf Landesebene gegebenenfalls durch Tätigwerden des Landesausschusses im
Rahmen der allgemeinverbindlichen Bedarfspläne erfolgen, entscheidet über
Sonderbedarfszulassungen der Zulassungsausschuss auf der Grundlage eines konkreten Einzelfalls. Und während
die regionalen und lokalen Anpassungen im Bedarfsplan den KVen und Kassen Steuerungsmöglichkeiten an die
11
Hand geben, ist eine Prüfung einer Sonderbedarfszulassung abhängig vom entsprechenden Antrag eines Arztes. Unabhängig von diesen Besonderheiten stellt
der Sonderbedarf nichtsdestotrotz ein
Instrument zur Feinsteuerung der Versorgungslandschaft dar, das hier im
Rahmen einer Gesamtübersicht abgebildet werden soll.
Die Sonderbedarfszulassung findet ihre
rechtliche Grundlage im Paragraf 101
Abs. 1 Nr. 3 SGB V. Demnach ist Sonderbedarf zu gewähren „soweit dies für
die Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich [ist].“ Auch die Regelungen zum Sonderbedarf im Paragraf 36 ff der Bedarfsplanungs-Richtlinie
sind im Rahmen der Reform der Bedarfsplanung überarbeitet worden und
im Juli 2013 in Kraft getreten.
Abgrenzung von lokalem und qualifi­k­ationsgebundenem Sonderbedarf
Mit der Neuregelung des Sonderbedarfs
ist eine klare Abgrenzung zwischen lokalem und qualifikationsgebundenem
Sonderbedarf verbunden. Während der
lokale Sonderbedarf vornehmlich auf die
unzureichende Versorgungslage innerhalb einer Region abhebt, stellt der qualifikationsgebundene Sonderbedarf auf
die besondere Qualifikation des antragstellenden Arztes ab, die in einer Region
bisher so nicht vorhanden ist.
Neben dieser klaren Abgrenzung wurde
bei der Neuregelung des Sonderbedarfs
das entsprechende Prüfverfahren stringenter beschrieben, das in Abbildung 6
grundlegend dargestellt ist.
Schritt 1
Schritte 2 bis 4
Abgrenzung einer Region
und Bewertung der
Versorgungslage
Prüfung der Mindestkriterien, die vom
beantragten Standort aus erfüllt werden müssen.
2. strukturelle Mindestbedingungen
1. Bewertung der
Versorgungslage
einer Region
3. ausreichend Patienten
4. Auswirkung auf bestehende
Versorgungsstrukturen
Abbildung 6: Prüfverfahren des Sonderbedarfs
In einem ersten Schritt wird eine Region
abgegrenzt, die durch die Sonderbedarfszulassung versorgt werden soll. Im
Anschluss muss in dieser Region die
Versorgungslage mit Blick auf die Versorgung im Sinne des Sonderbedarfsantrags als unzureichend bewertet werden. Nach Abschluss dieses ersten Teils
der Prüfung wird untersucht, ob am beantragten Standort die Mindestkriterien
des Sonderbedarfs erfüllt sind. So soll
der beantragte Standort einen dem beantragten Versorgungsspektrum entsprechenden Zentralitätsgrad aufweisen
(z. B. Mittelzentrum, Oberzentrum etc.).
Ebenso soll vom Standort aus eine dem
beantragten Versorgungsspektrum ent-
sprechende Zahl an Patienten versorgt
werden. Abschließend muss geprüft
werden, ob mit der Sonderbedarfszulassung negative Auswirkungen auf bestehende Versorgungsstrukturen zu erwarten sind.
Der Sonderbedarf bietet so die Möglichkeit, die Niederlassung von Ärzten
punktgenau zu steuern (die Zulassung
erfolgt gebunden an den Ort der Niederlassung). Allerdings liegt er nicht wie die
anderen Instrumente der Bedarfsplanung in der Hand der Landesausschüsse, sondern ist bei den Zulassungsausschüssen angesiedelt.
12
3.2 STEUERUNG ÜBER DIE ERMÄCHTIGUNG VON ÄRZTEN
Neben der Zulassung eines Arztes im
Rahmen des Sonderbedarfs hat der Zulassungsausschuss auch die Möglichkeit, bestehenden Versorgungsdefiziten
mithilfe einer Ermächtigung zu begegnen. Die Ermächtigung findet ihre gesetzliche Grundlage im Paragraf 116
SGB V. Demnach ist eine Ermächtigung
durch den Zulassungsausschuss „zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
oder Kenntnisse von hierfür geeigneten
Ärzten […] nicht sichergestellt wird.“
Analog zum Sonderbedarf ist auch die
Ermächtigung an den Antrag eines entsprechenden Arztes mit abgeschlosse-
ner Facharztweiterbildung gebunden
und kann nicht für eine bestimmte Region ausgewiesen werden. Insofern kann
der Zulassungsausschuss auch hier wie
beim Sonderbedarf nur reaktiv steuern.
Eine Ermächtigung kann insbesondere
in solchen Fällen genutzt werden, in denen die Voraussetzungen für einen Sonderbedarf beispielsweise mit Blick auf
die ausreichende Patientenzahl nicht
gegeben sind. Ermächtigungen sind in
der Regel zeitlich (meist zwei Jahre),
räumlich (bezogen auf einen Ort) und
ihrem Umfang nach (bezogen auf bestimmte Leistungen) beschränkt.
3.3 WEITERE MÖGLICHKEITEN
DER VERTEILUNGSSTEUERUNG
Neben der Sonderbedarfszulassung
oder der Ermächtigung hat der Zulassungsausschuss weitere Steuerungsinstrumente, um die regionale Verteilung
der Ärzte zu beeinflussen. So besteht
seit dem Versorgungsstrukturgesetz
für den Zulassungsausschuss die Möglichkeit, den Antrag eines Arztes auf
Praxissitzverlegung abzulehnen, wenn
dem Versorgungsgründe entgegen­
stehen (vgl. Paragraf 24 Absatz 7
Ärzte-ZV). Analog zur Verlegung des
Praxissitzes kann der Zulassungsausschuss auch den Antrag eines Arztes
auf Gründung einer Zweigpraxis ablehnen, wenn dem Versorgungserwägungen entgegenstehen.
13
Insbesondere in großflächigen Planungsregionen oder in Städten können
diese Instrumente genutzt werden, um
bestehende Versorgungsstrukturen zu
erhalten bzw. zu stabilisieren.
Im Falle der Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens eines Arztsitzes
in einem gesperrten Planungsbereich
kann der Zulassungsausschuss zudem
in bestimmten Fällen besondere Vesorgungsbedürfnisse in der Ausschreibung
geltend machen. Auf diese Weise ist es
möglich, beispielsweise die Fachgruppenzusammensetzung der Arztgruppe
der Internisten näher am Versorgungsbedarf der Bevölkerung auszurichten
(Paragraf 103, Abs. 4 SGB V).
4. FÖRDERWEGE
Die alte Bedarfsplanung betrachtete primär die (altersgewichtete) Soll-Ist-Konstellation einer Fachgruppe in den entsprechenden Planungsbereichen. Mit der neuen
Bedarfsplanung wurde nun der Förderweg des zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs in nicht unterversorgten Regionen weiter konkretisiert. Nachdem nominell Unterversorgung oder drohende Unterversorgung nur in einzelnen Regionen
Deutschlands festgestellt werden kann, können Besonderheiten beispielsweise der
Morbiditätsstruktur Anlass für weitergehende Fördermaßnahmen darstellen. In Abbildung 7 werden die planungsbereichsbezogenen Instrumente, die Feststellungsgrenzen zur Unter- und Überversorgung einschließlich der dazugehörigen Rechtsgrundlagen sowie der sich ergebenden Maßnahmen schematisch dargestellt.
Nachfolgend wird auf die drei Förderwege
■
■
■
Unterversorgung,
drohende Unterversorgung und
zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf
näher eingegangen. Im Kapitel 5 werden dann die Förderinstrumente dargestellt,
die mit den jeweiligen Feststellungen verbunden sind.
Abbildung 7: Die Förderinstrumente im Überblick
Versorgungsgrade
50% 75%
Unterversorgung:
100%
110%
Überversorgung:
Drohende
Unterversorgung:
- Paragraf 101 Abs. 1 S. 3 SGB V
- gesamter Planungsbereich
- Paragraf 100 Abs. 1 SGB V
- Paragraf 100 Abs. 1 SGB V
ggf. Sonderbedarf
- gesamter
Planungsbereich
- Paragraf 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V
- einzelner Punkt
- gesamter
Planungsbereich
lokal
qualifikationsgebunden
Zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf
- Paragraf 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3a SGB V
- bezogen auf TEILE des Planungsbereichs
reguläre Zulassung
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4.1UNTERVERSORGUNG
Sofern in einem Planungsbereich die
Allgemeine Verhältniszahl um 25 Prozent bei Hausärzten und um 50 Prozent
bei Fachärzten (allgemeine und spezialisierte fachärztliche Versorgung) unterschritten wird, kann der Landesausschuss formal Unterversorgung feststellen (vgl. Paragraf 100 Abs. 1 SGB V und
Paragrafen 27ff der BedarfsplanungsRichtlinie).
Ziel
Tritt durch zu wenige Vertragsärzte in einem Planungsbereich eine unzumutbare
Erschwernis für die Inanspruchnahme
vertragsärztlicher Leistungen für Versicherte ein, entscheidet der Landesausschuss, ob mit der Feststellung der Unterversorgung die gesetzlich angelegten
Förderinstrumente (z. B. Maßnahmen
des Strukturfonds, Vergütungs- bzw.
Niederlassungsanreize) eingeleitet werden können.
Mechanismus
Die nominelle Unterschreitung der Allgemeinen Verhältniszahl führt nicht automatisch zu einem Beschluss auf Feststellung von Unterversorgung durch den
Landesausschuss. Zunächst erfolgt bei
einer Unterschreitung eine eingehendere Untersuchung der Versorgungsstruktur und der eingeleiteten Maßnahmen
der KV. Dabei kann unter anderem eine
absehbar dauerhafte Unterschreitung
sowie eine fehlende Kompensation
durch ermächtigte Ärzte bzw. Einrichtungen festgestellt werden. Der Landesausschuss prüft in der Regel auf Antrag der
Kassenärztlichen Vereinigung, die ihren
Antrag mit Analysen zur Versorgungssituation untermauert. Als Kriterien gelten
hierbei das Tätigkeitsgebiet der Ärzte,
deren Leistungsfähigkeit, Alters- und
Praxisstruktur sowie deren Versorgungsbeitrag, die Zahl der Versicherten,
deren Altersstruktur sowie deren Nachfrage nach ärztlichen Leistungen ein-
schließlich des Orts der Inanspruchnahme (Paragraf 31 der BedarfsplanungsRichtlinie).
Der Landesausschuss hat für die Prüfung drei Monate Zeit und muss der KV
eine Frist zur Beseitigung der Unterversorgung aufgeben. Er kann zudem bestimmte Maßnahmen empfehlen, um die
Unterversorgung zu beheben (Paragraf
16 Abs. 2 Ärzte-ZV). Besteht die Unterversorgung fort, können Sperrungen anderer Gebiete nach Anhörung der Zulassungsausschüsse durch den Landesausschuss angeordnet werden
(Paragraf 16 Abs. 4 Ärzte-ZV).
Ergebnis der Überprüfung kann auch
sein, dass aufgrund der Besonderheiten
der Region trotz numerischer Unterschreitung der Allgemeinen Verhältniszahl keine Unterversorgung festzustellen ist.
4.2 DROHENDE UNTERVERSORGUNG
Unterversorgung im Sinne der Bedarfsplanung tritt nicht kurzfristig ein, sondern
ist das Ergebnis einer oft langjährigen
Entwicklung, auf die es schon frühzeitig
zu reagieren gilt. Mit dem Instrument der
drohenden Unterversorgung nach Paragraf 100 Abs. 1 SGB V und Paragraf 29
Satz 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie können – in der Regel auf Antrag der KV –
Fördermöglichkeiten für einzelne Planungsbereiche erschlossen werden,
noch bevor eine Unterversorgung eingetreten ist.
15
Ziele
Ziel der Feststellung von in absehbarer
Zeit drohender Unterversorgung ist insbesondere, den Versorgungsmangel,
der sich durch die Überalterung der Ärzte einer Fachgruppe in einem Planungsbereich ergibt, zu erkennen.
Mechanismus
Ähnlich wie bei der Feststellung der Unterversorgung wird der Antrag auf Feststellung der drohenden Unterversorgung
in der Regel durch die jeweilige KV gestellt. Bestandteil des Antrages sind Hinweise zur Altersstruktur der Vertragsärz-
teschaft im betreffenden Gebiet sowie
eine prognostische Darstellung der absehbaren Entwicklung für die kommenden Jahre.
Liegt ein Hinweis auf einen entsprechend absehbaren Mangel aufgrund der
Altersstruktur der derzeit tätigen Vertragsärzte vor, obliegt es dem Landesausschuss, einen Beschluss zum Vorliegen einer absehbar drohenden Unterversorgung zu fassen (Paragraf 100
Abs. 1 SGB V und Paragraf 29 der Bedarfsplanungs-Richtlinie).
4.3 ZUSÄTZLICHER LOKALER VERSORGUNGSBEDARF
Für die Versorgungsanalyse einer Region stellt die Unterschreitung der Allgemeinen Verhältniszahl ein vergleichsweise grobes Raster dar. Selbst bei nominell als ausreichend erscheinenden
Versorgungsverhältnissen – das heißt
keine Unterschreitung der Allgemeinen
Verhältniszahl um 25 Prozent (bei Hausärzten) und 50 Prozent (bei allgemeinen
und spezialisierten Fachärzten) – können Versorgungsschieflagen in Teilbereichen eines Planungsbereichs vorliegen, die weitergehende Fördermaßnahmen erfordern.
Ziele
Ziel der Regelung zum zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf ist deshalb die
Identifikation von Versorgungsproblemen, wie sie sich nicht nur durch die gesamthafte Betrachtung der Allgemeinen
Verhältniszahl für einen Planungsbereich erschließen. Damit wird den Landesausschüssen ein wichtiges Instrument an die Hand gegeben, das Fördermöglichkeiten auch für nominell nicht
unterversorgte Gebiete ermöglicht. Um
das Instrument mit einer Steuerungswirkung auszustatten, wird diese Fördermöglichkeit auf 5 Prozent der Vertragsärzte einer Fachgruppe je KV begrenzt.
Mechanismus
Grundsätzlich zielt die Feststellung des
zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs nach Paragraf 35 Bedarfspla-
nungs-Richtlinie auf die Förderung einzelner räumlicher Gebiete innerhalb von
Planungsbereichen ab, auch wenn der
Planungsbereich insgesamt im Sinne
der Unterschreitung der Allgemeinen
Verhältniszahl nicht als unterversorgt
gilt. Die Förderung bezieht sich nicht auf
die Einräumung zusätzlicher Niederlassungsmöglichkeiten, sondern auf die
Förderung der Tätigkeit bereits praktizierender Ärztinnen und Ärzte. Auf Antrag einer KV, seltener durch einen Landesverband der Krankenkassen oder einer Ersatzkasse, können beim
Landesausschuss besondere Versorgungsumstände (z. B. Morbiditätslast,
Demografie, sozioökonomische Faktoren, Versorgungsstrukturen, räumliche
Faktoren und infrastrukturelle Besonderheiten) geltend gemacht werden, die
weitergehende Fördermöglichkeiten
nach sich ziehen.
Erster Schritt der Analyse ist die Abgrenzung von Gebieten eines Planungsbereichs, für die besondere Versorgungsprobleme geltend gemacht werden. In
dem Gebiet müssen hinreichend viele
Versicherte leben. Als Anhaltspunkt
dient dabei die Zahl der Einwohner je
Arzt, wie sie in der Allgemeinen Verhältniszahl zum Ausdruck kommt.
In Abbildung 8 wird schrittweise die Vorgehensweise der Analyse zur Vorlage
beim Landesausschuss dargestellt.
16
Abbildung 8: Übersicht über das Verfahren des zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs
A
B
Festlegung der Bezugsregion
→ Eine versorgungsrelevante Bevölkerungszahl unter Berücksichtigung der Fläche, der Struktur, der Verkehrsanbin-
dung und der Lage (Anhaltspunkt: Verhältniszahl) + Berücksichtigung des Versorgungsbeitrags der Ärzte
Prüfung, ob in der Bezugsregion Unterversorgung vorliegt
JA
Prüfung auf zusätzlichen lokalen
Versorgungsbedarf
C
D
E
F
17
NEIN
Prüfung auf zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf auf Veranlassung innerhalb von drei Monaten
Prüfung auf zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf unter Berücksichtigung
möglicher Versorgungskonstellationen
→ Ebenso Berücksichtigung der Anpassungen nach Paragraf 2 und Paragraf 9 Bedarfsplanungs-Richtlinie. Im Falle der „doppelten“ Anwendung von Kriterien ist dies gesondert zu begründen.
Die Feststellungen eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs dürfen maximal 5 Prozent der Ärzte
einer Arztgruppe einer KV-Region betreffen.
Das Gremium nach Paragraf 90a SGB V kann (je nach Landesrecht) Stellung nehmen.
Die Feststellung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs ist zu veröffentlichen
und regelhaft zu überprüfen.
5. FÖRDERMITTEL
Im rechtlichen Rahmen der Bedarfsplanung sind keine direkten finanziellen
Fördermittel vorgesehen. Das heißt, weder der Landesausschuss noch die
Zulassungsausschüsse verfügen über Finanzmittel, mit denen sie gewünschte Versorgungsstrukturen herbeiführen oder unterstützen können. Dennoch
sind einzelne finanzielle Fördermöglichkeiten ausschließlich oder mit Vorrang
in solchen Regionen zu zahlen, in denen Unterversorgung, drohende Unterversorgung oder zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf festgestellt wurde.
Dies bedeutet jedoch auch, dass neben den Feststellungen der Bedarfsplanung auch entsprechende Vereinbarungen im Bereich Vergütung bestehen
müssen. Beispielsweise können Finanzmittel nach Paragraf 87a Absatz 2
Satz 3 SGB V insbesondere abgerufen werden, wenn:
a) Entsprechende Feststellungen der Bedarfsplanung vorliegen.
b) Parallel dazu auch entsprechende Vereinbarungen auf Landesebene
geschlossen wurden.
Einige der wesentlichen Instrumente der finanziellen Förderung sollen
im Folgenden kurz erläutert werden.
5.1 STRUKTURFONDS NACH PARAGRAF 105 ABSATZ 1a SGB V
Die grundlegende Regelung für den
Strukturfonds findet sich im Paragraf
105 Absatz 1a SGB V. Demnach können
die KVen beschließen, einen Strukturfonds einzurichten und 0,1 Prozent der
vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung hierfür zur Verfügung zu
stellen. Ist dies erfolgt, sind die Kassen
verpflichtet, einen Betrag in gleicher
Höhe in den Strukturfonds einzuzahlen.
Entscheidungen darüber, wie die Gesamtmittel des Strukturfonds verwendet
werden, liegen dann jedoch alleine in
der Kompetenz der zuständigen KV.
Voraussetzung für Fördermaßnahmen
aus Mitteln des Strukturfonds ist allerdings, dass in den Regionen Beschlüsse des Landesausschusses zur Unterversorgung, zur drohenden Unterversorgung oder zum zusätzlichen lokalen
Versorgungsbedarf vorliegen. Ohne entsprechende Beschlüsse können die Mittel nicht abgerufen werden.
Darüber hinaus haben die KVen bei der
Entscheidung, welche Maßnahmen ergriffen werden, einen vergleichsweise
breiten Ermessensspielraum. Der Ge-
setzgeber gibt hier nur beispielhafte Hinweise (z. B. Zuschüsse zu Investitionskosten bei Neuniederlassung oder
Zweigpraxen, Zuschläge zur Vergütung
oder zur Ausbildung sowie Vergabe von
Stipendien), die jedoch nicht abschließend sind. Die KV hat somit die Möglichkeit hier eigene Förderprogramme zu
entwickeln, um die gewünschten Versorgungsstrukturen aufzubauen oder zu erhalten.
18
5.2 SICHERSTELLUNGSZUSCHLÄGE NACH PARAGRAF 105
ABSATZ 1 SATZ 1 SGB V
Neben dem Strukturfonds sieht der Paragraf 105 Absatz 1 Satz 1 SGB V außerdem die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen für Regionen vor, für
die der Landesausschuss eine Unterversorgung, drohende Unterversorgung
oder einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf festgestellt hat. Mit einem
solchen Zuschlag sollen Anreize für dort
tätige Ärzte geschaffen werden, in
schlechter versorgten Regionen weiterhin die Sicherstellung zu gewährleisten.
Anders als beim Strukturfonds nach Paragraf 105 Absatz 1a SGB V entscheidet
bei Sicherstellungszuschlägen nach
Paragraf 101 Absatz 1 Satz 1 der Landesausschuss über die Gewährung der
Zuschüsse, deren Höhe, deren Dauer
sowie die Anforderungen an den berechtigten Personenkreis (vgl. Paragraf
105 Absatz 4 SGBV). Gemäß Paragraf
105 Absatz 4 Satz 2 SGB V werden die
notwendigen Finanzmittel für Sicherstellungszuschläge von den Vertragspartnern jeweils zur Hälfte finanziert.
5.3 BESONDERS FÖRDERUNGSWÜRDIGE LEISTUNGEN UND
ÄRZTE UND PSYCHOTHERAPEUTEN NACH PARAGRAF 87a ABSATZ 2 SGB V
Im Rahmen der Verhandlungen zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung auf
Landesebene können die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie KVen auf Grundlage
von Paragraf 87a Absatz 2 Satz 3 SGB V
Zuschläge auf den Orientierungswert für
besonders förderungswürdige Leistungen oder Leistungen von besonders förderungswürdigen Ärzten und Psychotherapeuten vereinbaren.
Anders als beim Strukturfonds müssen
hier also KV und Krankenkassen und
die Ersatzkassen gemeinsam verhandeln und die Fördermöglichkeiten sind
durch den Gesetzgeber klar eingegrenzt. Besonders förderungswürdige
Leistungen oder Leistungen von besonders förderungswürdigen Ärzten und
Psychotherapeuten sollen dabei insbesondere in Planungsbereichen vereinbart werden, in denen Beschlüsse des
19
Landesausschusses zur Unterversorgung, zur drohenden Unterversorgung
oder zum zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf vorliegen.
Ebenso ist gesetzlich geregelt, dass die
regionalen Vereinbarungen zu förderungswürdigen Leistungen auf Grundlage von Kriterien zur Verbesserung der
Versorgung der Versicherten zu erfolgen
haben. Diese Kriterien sollen durch den
Bewertungsausschuss vorgegeben werden. Hierzu hat der Bewertungsausschuss in seiner 288. Sitzung am 22.
Oktober 2012 mit Blick auf besonders
förderungswürdige Leistungen folgenden Beschluss gefasst:
Die Gesamtvertragspartner können gemeinsam und einheitlich die Förderung
einzelner Leistungen vereinbaren, soweit Veränderungen in Art und Häufigkeit der Erbringung zu einer Verbesse-
rung der Versorgung führen. Eine Verbesserung der Versorgung der
Versicherten nach diesem Beschluss
liegt dann vor, wenn im Sinne der Verbesserung der Ergebnisqualität der Behandlungserfolg gesteigert wird. Die
Vereinbarung hat darzulegen, in welcher
Weise Mängel in der Versorgung bestehen und inwieweit durch die Förderung
der Leistungen eine Verbesserung der
Ergebnisqualität bewirkt werden kann;
dazu können auch Zuschläge zum
Orien­­tierungswert bei einzelnen Leistungen an Parameter der Struktur- und
Prozessqualität gebunden werden.
Die Gesamtvertragspartner können gemeinsam und einheitlich Zuschläge auf
den Orientierungswert für Leistungen im
hausärztlichen Versorgungsbereich des
EBM im Falle der Behandlung multimorbider Patienten vereinbaren, die an min-
destens drei chronischen Erkrankungen
erkrankt sind. Grundlage ist eine auf
Landesebene von den Partnern der Gesamtverträge einvernehmlich festgelegte Liste von chronischen Erkrankungen.
[Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 288. Sitzung am 22. Oktober 2012]
Mit Blick auf Leistungen von besonders
förderungswürden Ärzten und Psychotherapeuten wurde folgender Beschluss
gefasst:
Die Gesamtvertragspartner können gemeinsam und einheitlich Leistungserbringer in Planungsbereichen fördern,
für die nach Paragraf 100 Abs. 1 Satz 1
SGB V festgestellt wurde, dass eine
ärztliche Unterversorgung eingetreten
ist oder in absehbarer Zeit droht oder
nach Paragraf 100 Abs. 3 SGB V festgestellt worden ist, dass ein zusätzlicher
lokaler Versorgungsbedarf besteht.
[Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 288. Sitzung am 22. Oktober 2012]
Während also die Förderung von Leis­
tungen v. a. an die Ergebnisqualität gebunden sein soll, stellt der Bewertungsausschuss bei der Förderung von Vertragsärzten und -psychotherapeuten auf
die Feststellungen des Landesausschusses ab und unterstreicht damit die
enge Verknüpfung zur Bedarfsplanung.
Eine finanzielle Unterstützung nach Paragraf 87a Absatz 2 Satz 3 SGB V kann
somit nur an Ärzte und Psychotherapeuten ausgeschüttet werden, wenn in den
Planungsbereichen durch den Landesausschuss Unterversorgung, drohende
Unterversorgung oder zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf festgestellt wurden.
20
5.4 NICHTANWENDUNG DER ABSTAFFELUNGSREGELUNG
NACH PARAGRAF 87b ABSATZ 3 SGB V
Mit dem Versorgungsstrukturgesetz wurde darüber hinaus die Möglichkeit eingeräumt, für Regionen, für die der Landesausschuss Unterversorgung, drohende Unterversorgung oder einen
zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf
festgestellt hat, „Maßnahmen zur Fallzahlbegrenzung oder -minderung nicht
bei der Behandlung von Patienten des
betreffenden Planungsbereichs anzuwenden.“ Ziel dieser Regelung ist es, in
schlecht versorgten Regionen, in denen
Ärzte in der Regel eine höhere Zahl an
Patienten behandeln müssen, Anreize
für den einzelnen Arzt zu schaffen, möglichst viele Patienten zu versorgen.
Die Entscheidung über die Nichtanwendung von Maßnahmen der Fallzahlbegrenzung oder -minderung in (drohend)
unterversorgten Regionen beziehungsweise Regionen mit zusätzlichem lokalen Versorgungsbedarf erfolgt im Rahmen der Honorarverteilung, die im Benehmen mit den Krankenkassen
festgelegt wird. Sollten diese Regelun-
gen nicht ausreichen um die Sicherstellung der medizinischen Versorgung zu
gewährleisten, hat die KV gemäß der
Gesetzesbegründung weitere Maßnahmen zu prüfen. Beispielsweise können
die von der (drohenden) Unterversorgung betroffenen Arztgruppen gänzlich
von einer Abstaffelung der Vergütung jener Leistungen, die eine Mengensteuerung überschreiten, befreit werden.
5.5 HILFELEISTUNGEN DURCH
NICHT-ÄRZTLICHE PRAXISASSISTENTEN
In Regionen, in denen (drohende)
Unterversorgung oder zusätzlicher
lokaler Versorgungsbedarf festgestellt wurde, können nicht-ärztliche Praxisassistenten eingesetzt
werden.
21
Eine weitere Möglichkeit der Förderung
bzw. Steuerung von Versorgung, die
durch die Feststellung des Landesausschusses auf Unterversorgung, drohende Unterversorgung oder zusätzlichen
lokalen Versorgungsbedarf ausgelöst
werden kann, ist die Hilfeleistung durch
nicht-ärztliche Praxisassistenten. Hierzu
wurden in der Anlage 8 des Bundesmantelvertrags die Voraussetzungen
vereinbart, die im Kapitel 40 des EBM
(Abschnitt 40.18) mit entsprechenden
Kostenpauschalen hinterlegt sind. Ihre
gesetzliche Grundlage finden die nichtärztlichen Praxisassistenten im Paragraf
87 Abs. 2b Satz 5 SGB V.
Auf Basis dieser Regelung können
Hausärzte in Planungsbereichen, für die
Unterversorgung, drohende Unterversorgung oder ein zusätzlicher lokaler
Versorgungsbedarf festgestellt wurde,
für bestimmte Patientengruppen speziell
ausgebildete und der zuständigen KV
gemeldete nicht-ärztliche Praxisassis­
tenten beauftragen, Versorgungsleis­
tungen zu erbringen. Dieses Mittel kann
insbesondere eingesetzt werden, um in
schlecht versorgten Regionen mit hohem Patientenaufkommen eine medizinische Grundversorgung vor Ort bei den
Patienten sicherstellen zu können.
5.6 FÖRDERUNG DER WEITERBILDUNG
IN DER ALLGEMEINMEDIZIN
Die Vereinbarung zur Förderung der
Weiterbildung in der Allgemeinmedizin
in der ambulanten und stationären
Versorgung zwischen KBV, GKV-Spitzenverband und Deutscher Kranken­
hausgesellschaft regelt generell die
finanzielle Förderung von Weiterbildungs­
assistenten in diesem Fachgebiet.
Neben den allgemeinen Regelungen ist
hier im Paragrafen 6 und 6a vorgesehen, dass Weiterbildungsassistenten in
Regionen, für die der Landesausschuss
Unterversorgung, drohende Unterversorgung oder zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf festgestellt hat, mit ei-
nem zusätzlichen Betrag gefördert
werden. Ziel ist es dabei, angehende
Hausärzte bereits frühzeitig für die weniger gut versorgten Regionen zu interessieren, sie dort zu binden und langfristige Niederlassungsperspektiven aufzuzeigen.
Die zusätzliche Förderung von Weiterbildungsassistenten in (drohend) unterversorgten Regionen beziehungsweise
Regionen mit einem zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf wird gemäß Vereinbarung jeweils hälftig durch die KV
und die Krankenkassen finanziert.
22
6. FAZIT
Mit der neuen Bedarfsplanung sind einige grundlegende Änderungen im Vergleich zu alten Systematik verbunden. Neben den neuen Bundesvorgaben in
der Planungssystematik sind nun vor allem umfangreiche Abweichungsmöglichkeiten auf regionaler Ebene vorgesehen. Dadurch wird der Handlungsspielraum der KVen vor Ort deutlich erweitert. Allerdings sind damit auch gesteigerte Anforderungen an die Analyse und Bewertung der Versorgungssituation verbunden, um mögliche regionale Abweichungen gerichtsfest
begründen zu können.
Das Spektrum der Abweichungsmöglichkeiten ist insgesamt sehr groß. Das
vorliegende Papier gibt einen ersten Überblick über die Spielräume und benennt mögliche Szenarien einer Anwendung. Die Konkretisierung und Umsetzung dieser Maßnahmen wird in den KVen mit umfangreichen Verhandlungen verbunden sein, bei denen die KBV Sie gerne unterstützt.
23
IMPRESSUM
Herausgeber:
Kassenärztliche Bundesvereinigung,
Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin,
Telefon 030 4005-0, [email protected];
www.kbv.de
Redaktion:
Dezernat 4 Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur;
Dezernat Kommunikation der KBV
Gestaltung: www.artisan-berlin.de
Fotos: istockphoto.com
(©: Titel: Global Stock, Manu1174, S. 1: Alex Raths, S. 4: Manu1174,
S. 6: monkeybusinessimages, S. 13 Cecilie, S. 16: sandy riverman,
S.18: fotostorm, S. 20: xantana, S. 22: fotostorm, S. 23: Global Stock),
S. 9: © photos.com
Stand: November 2013
Aus Gründen der Lesbarkeit verwendet diese Publikation
in der Regel die männliche Form der Personenbezeichnung.
Selbstverständlich sind stets beide Geschlechter gemeint, wenn nicht anders vermerkt.